YILAN SOKMALARI:
ÇINGIRAKLI YILAN SOKMALARI
Dr. Cemil KAVALCI
Birleşik Devletlerde yaklaşık 115 yılan türünden 19 tanesinin zehiri vardır .Her yıl yaklaşık 45000 yılan sokması oluyor 8000 tanesini zehirli yılan oluşturuyor.Çoğu sokma sıcak yaz aylarında yılan ve kişi aktifken olur. Eskiden zehirli yılan sokmalannın mortalitesi %25 ti günümüzde antivenom olması ve ileri acil bakımdan dolayı mortalite oranı %0.5′in altına inmiştir. Yılda yaklaşık 5-10 ölüm olur.
Hendek yılanı veya mercan yılanını içeren Kuzey Amerika Zehirli yılan sokması önemlidir. Yabancı türlerden kaynaklanan önemli yılan sokması nadirdirama hayvanat bahçesi personelinde görülebilir. Bölgesel zehirlenme merkezinden antivenomyılanın tanınması ve toksisite bigileri alınabilir.
Engerek yılanı hendek yılanı olarakta adlandırılır orta hatta göz ve burun seviyesinin altında yerleşmiş çukur vardır. Çukur kan ısisına karşı sıcaklık reseptörü olarak yol göstericidir. Engerek yılanının ağzında 2 dişi vardır mercan yılanının kısa sabit ve dik dişleri vardır.
Patofizyoloji: Hendek yılanı venomu komplex enzim karışımıdır. Lokal doku zedelenmesi sistemik vasküler hasar hemoliz fibrinoliz ve nöromuskuler disfonksiyon yapar. Lokal ve sistemik etkilerin kombinasyonuyla sonuçlanır. Hendek yılanı venomu hızlıca kan damarlarının permeabilitesini değiştirerek plazma ve kanın çevreleyen dokuya sızmasına ve hipovolemiye yol açar. Fibrinojen ve trombositleri tüketir ve koagülopati oluşturur. Bazı türler nöromuskuler iletiyi bozarak ptozis solunum yetmezliği ve diğer nörolojik etkileri oluşturur.
Klinik: Hendek yılanı sokmalarının %25′i kurudur venom etkileri gelişmez. Zehirlenme belirtilerinin görülmesi için venom ve kişinin komplex etkileşimi gerekir. Yılanın türüne ve büyüklüğüne kişinin yaşına ve büyüklüğüne sokmadan sonra geçen zamana sokmanın karakteristiklerine (yeri sayısı derinliği) bağlı olarak klinik değişir. Hendek yılanı sokması lokal ve sistemik hasarın derecesine bağlı olarak genellikle hafif orta ve şiddetli olarak sınıflanır.
Çukur Yılanı Zehirlenmesinin Derecelendirilmesi.:
Hafif Zehirlenme:
Isırma alanında sınırlı şişlik kızarıklık ve ekimoz
Sistemik bulgular ve semptomlar yoktur veya azdır
Koagülasyon parametreleri normaldir. Diğer önemli lab.bulguları normaldir.
Orta Zehirlenme:
Şişlik kızarıklık ve ekimoz sokulan extremitenin büyük kısmını içerir
Sistemik semptom ve bulgular vardır. Ancak hayatı tehdit etmezler. Bunlar: Bulantı kusma ağızda uyuşma veya olağandışı tat hafif hipotansiyon (SB>80mmHg) hafif taşikardi ve taşipneyi içerir.
Koagülasyon parametreleri anormaldir. Klinik olarak önemli olmayan kanama vardır. Diğer lab. testlerinde şiddetli bozukluk yoktur.
Şiddetli Zehirlenme
Şişlikekimoz giriş extremitesini içerir ve hızla ilerler.
Sistemik semptom ve bulgular belirgindir. Şiddetli mental durum değişmesibulantı ve kusma hipotansiyon (SB<8OmmHg) şiddetli taşikardi taşipne ve diğer solunum bozuklukları görülür.
Koagülasyon parametreleri anormaldir. Ciddi kanamalar görülür. Protrombin zamanı ölçülemez PTT ölçülemez tombositler<20000 fibrinojen ölçülemez. Diğer lab. değerlerinde şiddetli anormallik vardır.
Hendek yılanı sokmasının ana görünümü: Bir veya daha çok diş izi görülmesi lokalize ağri ve Sokma yerinden yayılan ilerleyici ödemdir. Diğer erken semptom ve bulgular; bulantı kusma güçsüzlük ağızda uyuşrna taşikardi baş dönmesi hematüri hematemez trombositopeni ve fasikülasyonlardır. Şişlik genellikle 15-30 dk. sonra ortaya çıkar. Şiddetli vakalarda şişlik ilerler. Şiddeti daha az zehirlenmelerde ödem 1-2 günlük peryotta gelişir. Ödem havayoluna yakınsa veya kasları tutmuşsa hayati tehdit edebilir veya sistemik etkilere yol açabilir. ilerleyen ekimoz subkutan dokuya kanın sızmasına bağlıdır. Ekimoz sokma bölgesinde dk’lar veya saatler içinde gelişir. Hemokonsantrasyon subkutan dokuya suyun kaybındandır. Takiben Hb azalır kan kaybına bağlı koagülopati gelişir.
Tanı: Tanıda diş izlerinin görülmesi ve hikaye temeldir. Klinikte zedelenme 3 yolda olabilir
1)Lokal zedelenme: ödem ağrı ekimoz
2)Koagülopati: trombositopeni artmiş protrombin zamanı hipofibrinojenemi
3)Sistemik etkiler: Ağızda ödem veya parasaaai ağızda :-):-):-):-)lik veya kauçuk tadı hipotansiyon taşikardi
Tedavi:
İlk Yardım:
ilk yardım tedbirleri kesin tıbbi bakımı ve antivenom verilmesini geciktirmemelidir. Hendek yılanı sokması olan tüm hastalar uygun sağlık bakımı almalıdır. Tavsiye edilen ilk yardım tedbirleri şunlardır; Hareket venom emilimini artırdığı için hasta sakin kalmalıdır. Extremite nötral pozisyonda kalp seviyesinin altında sabit tutulmalıdır. Fiziksel aktivite kısıtlanmalıdır. Sokulan kişi çabucak tıbbi bakımın yapılacağı yere götürülmelidir.
Bazı ilk yardım ürünleri satılmaktadır. Sawyer Extractör Emme pompası kullanılır. Insizyon olmaksızın zehri uzaklaştırır. Diğer faydasız ve tehlikeli teknikler elektrik şoku ve buz uygulanmasıdır. Sokma alanına tek basma elektrik soka uygulanması kullanılmamalıdır. Buzlu su uygulanması yaralanmayı kötüleştirir. Turnike kontrendikedir. Çünkü arteryel akımı tıkar ve iskemiye yol açar. Konstriktör bandlar bazen faydalı olabilir. Özellikle erken tıbbi bakım sağlanamıyorsa faydahdır. Konstriktör band venomun emilimini geciktirir doku. zedelenmesini artırır ama sistemik etkilerin şiddetim azaltır.
ACİL YÖNETİMİ: Hastane öncesi fazda personel extremiteyi hareketsiz tutmalı diğer extremiteden i.v. yol açılmalı oksijen verilmeli sokulan kişi tıbbi bakımın yapılacağı yere taşınmalıdır.
Yılan sokmasının başlangıç yönetimi ileri yaşam desteğini içerir. Hasta hipotansifse i.v izotonik verilmelidir. Diğer destekleyici tedbirler extremite inmobilizasyonu ve venom absorpsiyonunun azaltılmasını içerir.
Zehirli yılan sokmasında tedavide esas Antivenin verilmesidir.İlerieyen semptom ve bulguları olan tüm hendek yılanı sokmalarında acilen antivenom verilmelidir. Ancak at serumundan elde edilen Antivenin infüzyonu sırasında allerjik reaksiyon gelişebilir. Antivenin verilmeden önce deri testi yapılmalıdır. Ancak antivenom verilirken yarar/zarar oranı hesaplanmalıdır. Antivenom. 15-45dk içinde solüsyon içinde verilir. Hendek yılanı sokmalarında başlangıçta en azından 10 vial antivenom verilir. Hızlı ilerleyen veya hemodinamik olarak stabil olmayan vakalarda başlangıçta 20 vial antivenom verilmesi tavsiye edilir. Agresif destek bakım yapılır. Su yılanı zehirlenmesinde genellikle daha az antivenom dozları gerektirir. Antivenomun im. enjeksiyonu tavsiye edilmez. Antivenom 250-500ml kristaloid içinde dilüe edilip yavaş infüze edilmelidir. İnfüzyon l saat içinde tamamlanır. İnfüzyon hekim denetiminde yapılmalıdır. Akut allerjik reaksiyon görülürse infüzyon kesilir hemen antihistaminikler verilir. Epinefrin reaksiyonun şiddetine bağlı olarak kullanılabilir.
Antivenom tedavisinde son nokta ilerlemenin durması veya klinik bulguların düzelmesidir. 10-20 viallik bir infüzyon sıklıkla yeterlidir. Extremitenin çevresi ısırılmanın altından ve üstünden ölçülür. 30-60 dk’da bir ölçüm yapılır. Ödem ilerlerse antivenom verilir. Lab. tetkikleri 4 saatte bir veya antivenom verilmesinden sonra tekrarlanır. Ek antivenom tedavisi hastanın durumu kötüleştiğinde yapılr. Destek tedavide hipotansiyon için i.v. izotoniği takiben vazopressör ajanlar kullanılır. Antivenom koagülopati tedavisinde iyidir ama aktif kanama varsa kan komponentleri gerekebilir. Yılan sokmasında diğer bir komplikasyon kompartman sendromudur. Şiddetli ağrı vardır. Ağrı narkotik analjeziklere dirençlidir. Fasciotomi faydalıdır.
Yara sahası temizlenmeli ve tetanoz profilaksisi yapılmalıdır.
Hastalar ödem çözülünce koagülopati düzelince ve hasta geziyorsa taburcu edilir. Hasta en azından 8 saat gözlem altında tutulmalıdır. Şiddetli veya hayatı tehdit eden sokması olan hastalar ve antivenom alan hastalar yoğun bakıma alınmalıdır. Hafif ve orta şiddette zehirlenmesi olan vakalar uygun koğuşlara alınır ve bunlara antivenom verilmesi gerekmez.
Hastada kuru sokma varsa en az 8 saat gözlenip gönderilir. Ağrı ödem ve kanama olursa geri gelmelidir.
MERCAN YILANI ISIRIKLARI:
Yılda 20-25 vaka görülür. Tüm mercan yılanlarının parlak siyah kırmızı veya sarı renkli halkaları vardır. Siyah renk halkası olan yılanlar zehirsizdir. Mercan yılanı zehiri nörotoksik komponentlerden oluşur. Mercan yılanı ısırması öncelikle nörolojik etkiler oluşturur. Tremor salivasyon disartri diplopi bulbar paralizi ptozis fix ve kontrakte pupiller disfaji dispne ve nöbet görülür. Solunum kaslarının paralizisi ölüme yol açar. Hasta 24-48 saat hastanede gözlenmelidir. Mercan yılanı venomunun etkileri ısırmadan sonra saatler içinde gelişir. Sokulan kişiye 3 vial antivenom verilmesi önerilir. Solunum yetmezliği varsa yoğun bakım gerekebilir.
AVUSTRALYA MERCAN YILANLARI
Avustralyada her yıl 3000 kişiyi yılan ısırır bunların 200′üne antivenom verilir. Avustralya yılan ısırıklarına bağlı ölümlerin yarısından kahverengi yılan sorumludur. Avustralya zehirli yılanları Elapidea ailesinin üyesidir kobra üyelerden biridir. Avutralya yılanı venomu birkaç önemli komponentten oluşur. Nörotoksin; nöromuskuler bileşaaae etki eder ve paralizi yapar. Semptomlar ısırmadan 2-4 saat sonra ortaya çıkar. Ptozis diplopi disartri fasial izlerin kaybıhava yolu kontrolünün kaybı şiddetli vakalarda solunum paralizisi görülebilir.
Myolizin rabdomyolize neden olur. Kas ağnsı güçsüzlük myoglobinüri renal yetmezlik ve hiperkalemi yapar. Prokoagülan toksin; koagülopati yapar. İntrakraniel kanama beklenen komplıkasyondur. Renal yetmezlik gelişebilir. Lokal doku yıkımı yaygın değildir. Hafif ve orta ekimoz ve şişlik görülür. Kahverengi yılan sokması hızla kollaps ve ölüme yol açar.
KLİNİK; Bulantı kusma baş ağrısı diplopi disfoni ilerleyici kas güçsüzlüğü boyun sertliği bayılma görülür.
İlk Yardım: Amaç antivenom verilene kadar zehrin emiliminin geciktirilmesidir. Basınç uygulanması ve inmobilizasyon metodu kullanılır. Isırılan extremiteye hemen elastik bandaj sarılır. Extremite atellenir ve hareketsiz tutulur. Tumike kontrendikedir.
Yönetim: Anlamlı yılan sokması hikayesi olduğunda ilk yardıma ve araştırmaya başlanmalıdır. Basınçlı bandaj antivenom verilene kadar uygulanabilir.
Yılan zehri arştırma kiti ile idrarda ve ısırma yerinde venom aranır. Test pozitifse antivenom ve-
rilir. Sistemik bulgular varsa antivenom verilir. Klinik ve lab. bulguları yoksa elastik bandaj uygulanır ve hasta 12 saat gözlenir.
Hamilelikte antivenom verilmesi kontrendike değildir. Antivenom verilmeden önce rutin olarak deri testi yapılması önerilmemektedir.
Avustralya antivenom tedavisinin komplikasyonu olarak nadiren anafilaksi gelişebilir. Premedikasyonda 1/1000′lik epinefrin adultlarda 0.3ml çocuklarda 0.1 ml uygulanır. Bazı otörler antihistaminikleri tavsiye eder. Kortikosteroidler serum hastalığını önlemede ve premedikasyonda kullanılabilir. Antivenom büyük dozlarda verildiyse serum hastalığı insidansmı azaltmak için prednizolon 5 gün süreyle kullanılır.
AKREP ISIRIKLARI
Güney Amerika’da birkaç akrep türü bulunur. Tümü genellikle gece sokması şeklindedir. Lokalize ağrıyı takiben Hymenoptera bulgusu görülür. Kuzey Amerika akrep serumu sitotoksite ve inflamasyonu önler. Yalnizca Cetruroides exilicauda veya kabuk akrep’i tüm Arizona New Mexico Texas ve California’nın bazı kısımlarında bulunur. Sahip olduğu venom sistemik toksisite sebebidir. Centruroides exilicauda venomu nöronlardaki Na kanallarım açar ve axonlarm aşın uyarılmasiyla motor duysal ve otonomik liflerde anormal aktiviteye yol açar. Sistemik semptomlar akrep ısırmasınl takiben belirir ve değişkendir. Extremitede ağrı ve paresaaainin hızla ortaya çıkması sık görülür ve jeneralize bir hal alır. Şiddetli vakalarda kraniel sinir somatik-motor disfonksiyon gelişebilir. Anormal gezici göz hareketleri bulanık görme faringeal kaslarda koordinasyon bozukluğu ve solunum uyumsuzluğu görülür. Aşırı motor aktivite extremitelerde kontrolsüz ani hareketlere veya hareketsizliğe yol açar nöbet benzeri aktivite olabilir. Semptomlar genelde 24-48 saat devam eder. Kardiak disfonksiyon pulmoner ödem pankreatit kanama bozukluğu deri nekrozu ve bazen ölüm Asya ve Afrika akrep sokmasında görülebilir. Ancak Amerika akrep sokmasında bunlar bildirilmemiştir.
Akrep sokmasının tanısı kliniktir. Bulgular başlangıçta belirsiz olabilir. Özellikle çocuklar lokal ağrı ile gelebilir. Sendrom ilerlediğinde şiddetli vakalarda otonomik ve motor bulgular tanının konmasını kolaylaştırır. Destek tedavi yapılır. Analjezik ve sedatifler kullanılır. Centruroideus için antivenom vardir. keçi sütünden üretilmiştir. Centruroideus antivenomu verilmesini takiben erken ve geç allerjik reaksiyon ve serum hastalığı gelişebileceği için yalnızca şiddetli vakalarda verilmelidir. Semptomlarm gerilemesi için 1-2 vial yeterlidir. Antivenom verilmeden önce deri testi yapılmalıdır.