Halk arasında “zatürre” olarak bilinen pnömokok enfeksiyonları özellikle risk grubu hastalarda ölümle sonuçlanabilecek ciddi bir akciğer hastalığıdır.







Streptokokus pnömoni bakterisinin neden olduğu pnömoni (pnömokok pnömonisi) ileri yaştakilerde ve halihazırda kronik bir hastalığı bulunan kişilerde daha ağır seyreder ve ölümle sonuçlanabilir.







39 dereceyi geçen ateş



öksürük



çoğu zaman pas renginde olan koyu kıvamlı balgam







hastalığın başlıca belirtileridir.



Hastalık bazen genç erişkinlerde şiddetli bir titremenin ardından ateş yükselmesiyle birlikte aniden başlayabilir.







Buna karşılık yaşlılarda son derece sinsi bir şekilde başlayabilir ve zatürre izlenimi vermeyebilir. Çok yaşlı hastalarda öksürük pek az olabilir hiç balgam çıkmayabilir ve ateş de yükselmeyebilir. Ancak hasta yorgun görünür ya da bilinci bulanıklaşır. Vücut ısısı düşer ve şok tablosu ortaya çıkabilir.







Zatürre olan hastalar tipik olarak grimsi renktedir kaygılı görünürler ve ateş genellikle 39 derecenin üzerindedir.







Zatürreye neden olan bakteriler aynı zamanda kan ile tüm vücuda yayılarak bakteriyemi adı verilen tablo ve beyin zarında da menenjit gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabilirler.







Bu bakteriler zatürreye neden olduklarında her 20 vakadan biri ölümle sonuçlanmaktadır.







Aynı şekilde her 10 bakteriyemi vakasından 3′ü ölümle sonuçlanmaktadır.



Zatürre nasıl bulaşır ?



Zatürreye neden olan Streptokokus pnömoni (pnömokoklar) üst solunum yollarında koloniler (bakteri grupları) oluşturan ve normal florayla (zararsız bakteriler) birlikte bulunan bir bakteridir.







Pnömokoklar kişiden kişiye tek başına ya da solunum damlacıklarıyla birlikte solunum yolundan vücuda girerler ve nazofarinkste (burun ve ağız boşluklarının birleştiği yer) bakteri kolonileri oluştururlar.







Bakteri genellikle aile içinde özellikle küçük çocuklar ve okul çoçukları arasında yayılma eğilimindedir. Hastalığın yayılması çoğu zaman viral üst solunum yolları enfeksiyonları ile birlikte olur.







Pnömokok enfeksiyonu grip kadar bulaşıcı olmamakla birlikte insanların kalabalık şekilde bir arada yaşadığı yerlerde tutukevlerinde ve yatılı okullarda zatürre salgınları görülebilir.







Ne sıklıkta görülür ?



Dünya sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünyada her yıl her 1000 kişden 10-15�i zatürreye yakalanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl Pnömokoklara bağlı zatürreden 100 000 - 175 000 kişi bakteriyemiden 50 000 kişi ve menenjitten 3000 kişi hastaneye yatmaktadır. Yaklaşık 20 000 ila 40 000 kişinin de hayatını kaybettiği bildirilmektedir.







Türkiye�de her yıl Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre yaklaşık 90 000 zatürre vakası görülmekte ve 2500 civarında kişi hayatını kaybetmektedir. Ancak uzmanlar Türkiye için gerçek rakamın çok daha yüksek olduğunu ifade etmekte ve yaklaşık 500 000 kişinin her yıl zatürreye yakalandığını belirtmektedirler.







Pnömokok aşısı yapılması gereken risk grupları







- Kronik hastalıkların varlığı nedeniyle zatürre hastalığı gelişme riski artmış hastalar







Kardiyovasküler hastalıklar



Akciğer hastalıkları



Diyabet



Alkolizm



Karaciğer sirozu



Beyin-omurilik sıvısı kaçağı



- Bağışıklık sorunu olanlar







Dalağı fonksiyon görmeyen veya alınmış hastalar (asplenik hastalar)



Hodgkin hastaları



Lenfomalı hastalar



Multipl miyeloma vakaları



Kronik böbrek yetmezliği olanlar



Nefrotik sendrom vakaları



Bağışıklık sisteminin baskı altına girdiği hastalığı olanlar (örn: organ nakledilenler kemoterapi ve radyoterapi görenler)







- Semptomatik veya asemptomatik HIV enfeksiyonu olanlar (AIDS’li hastalar)







- Zatürre hastalığı veya komplikasyonlarının görülme riskinin yüksek olduğu bilinen özel çevrelerde veya kalabalık yerlerde yaşayanlar (örn: huzurevleri gibi)







- 65 yaşın üzerindeki herkes*







Pnömokok Aşısı (Zatürre Aşısı) çeşitli zamanlarda yapılabilir:







Hastaneden taburcu edilirken aşılama pnömoni nedeniyle tekrardan hastane tedavisine ihtiyaç duyulmasını azaltan bir önlemdir.







65 yaş ve üstündekiler doktor kontrolleri ve herhangi bir nedenle doktora başvurdukları zaman aşılanabilirler.







Risk gruplarına girenler;







grip aşısıyla birlikte



hastaneden taburcu edilirken



huzurevlerinde veya kronik tedavi gördükleri ortamlarda aşılanabilirler.



Splenektomili (dalağı alınmış) veya kemoterapi uygulanacak hastalar::







Ameliyattan 2 hafta önce



Organ naklinden 2 hafta önce



Bağışıklık sistemini baskı altına alacak tedaviden 2 hafta önce aşılanabilirler.



HIV ile enfekte olanlar (AIDS’li hastalar)







HIV ile enfekte insanlar seropozitif oldukları saptanır saptanmaz en kısa zamanda pnömokok aşısı yaptırmalıdır.







- Pnömokok aşısı 2 yaşından küçük çocuklarda önerilmez







* ABD’deki ACIP (Immunization Advisory Committee - Bağışıklama Danışma Komitesi) 1989 yılında pnömokok polisakkarid aşısının kullanımı konusundaki önerilerini güncelleştirerek yaşlı ( > 65 yaş) insanların rutin olarak aşılanmasını önermiş ve diğer yüksek risk gruplarını yeniden belirlemiştir.







TEDAVİ: BU BÖLÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARI VE HEKİMLERE AİTTİR.



Toplum Kökenli Pnömoniler:







Tedavi







Prof. Dr. Haluk ERAKSOY







Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi dört basamaktan oluşur:







1. Hastalığın tanınması



2. Pnömoninin şiddetinin değerlendirilmesi



3. Tedavide hangi antibiyotiğin kullanılacağına karar verilmesi



4. Başlanan tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesi(1).







1. PNÖMONİNİN TANINMASI







Alt solunum yolu semptomlarının ayırıcı tanısına giren pek çok durum vardır. Bunlar arasında pnömoniden başka3)







Pnömonide antibiyotiklerin kötüye kullanıldığı durumların başında gelmektedir.(4)







Pnömoni tanısı koymak için çoğunlukla bir göğüs radyogramı gerekir. Radyogram kimi kez etyolojik bir tanı koymak ve prognoza ilişkin bilgi elde etmek için yararlı olur; ayrıca ayırıcı tanıya giren ya da eşlik eden durumları da gösterebilir.(5-7)







2. PNÖMONİNİN ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ







Öykü ancak bir yoğun bakım biriminde yapılabilir.(8-10)







Toplam 38.039 pnömonili hastanın prognozlarını araştıran bir ekip hastaneye yatırma kararı için hiçbir ölçüt klinik izlenimin önüne geçmemelidir.(11)







3. ANTİMİKROBİK TEDAVİNİN SEÇİLMESİ







Hastaneye ulaştıktan sonra pnömonili bir hastanın tedavisi 120 dakikadan fazla geciktirilmemelidir. Varsa altta yatan başka hastalıklar da hızla tedavi edilmelidir. Tedaviye erken başlanamamasının mortaliteyi arttıracağı açıktır.(12)







Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi için uygun antimikrobik ajan seçimi bu üç değişik yaklaşımın gösterdiği üstünlükler ve zayıflıklar ayrı ayrı gözden geçirilmiş ve toplumda edinilmiş bir pnömoni olgusunun antimikrobik tedavisi için her birinden nasıl yararlanılabileceği irdelenmiştir.







Tanısal Tedavi Yaklaşımı







Toplumda edinilmiş pnömonide etkeni belirleyebilmenin üstünlükleri







1. Antimikrobik ajanı in vitro duyarlılık sonuçlarına göre seçerek olası klinik başarısızlıkların önlenmesi







2. Polifarmasiden kaçınılarak maliyetin



3. Epidemiyolojik açıdan önemli patojenlerin ( Legionella türleri14)







Tanıyı güçleştiren başlıca etmenlerden biri15-17)







Gram Boyaması:



Gram boyamasından elde edilecek sonuçlara güvenebilmek için18-20)







Solunum yolu örneklerinin Gram yöntemiyle boyamanın amacı Legionella infeksiyonundan kuşkulanılan durumlarda bu ölçütleri taşımayan bir örneğin uygun besiyerlerine ekilmesinden vazgeçilmemelidir.(20)







Balgam Kültürü: Konvansiyonel balgam kültürü20







Standart mikrobiyolojik incelemelerin ortalama maliyetinin toplam hastane faturası içindeki payı çok küçüktür. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda bir patojenin belirlenme oranının tedaviye yanıtsız kalan hastalarda daha sonra kullanılabilir. Tedaviye başlandıktan sonra konvansiyonel kültür için örnek alınması bu denli yol gösterici olmayacaktır.(20)







Transtrakeal aspirasyon18)



Kan Kültürü: Kan kültürleri başlangıç tedavisine ilişkin kararları etkileyemez.(20)



Antibiyotik Duyarlılık Testleri: Aşırı antibiyotik kullanımı ve direnç gelişmesiyle ilgili gittikçe artan kaygılar pnömoni tedavisine başlamadan önce bir etyolojik etkeni ortaya koymaya zorlanmaktadır.(21)



Pnömoni etkeni olarak üretilen bakteri S. pneumoniae olduğunda yani orta düzeyde ( MIC 0.125-1 mg/L ) ya da yüksek düzeyde ( MIC ≥ 2 mg/L ) dirençli olması önemlidir. Bunun için MIC değerlerinin araştırılması gerekecektir.(20)



Bu gibi suşlar karşısında sefoksitin ve sefaklor ise orta düzeyde dirençli suşlara bile etkisiz kalabilecek sefalosporinlerdir.(20)



Serolojik ve Diğer İncelemeler: Atipik patojenler immünolojik ve moleküler biyolojik incelemeler vardır.(23)



Serolojik yöntemlerin en zayıf yönleri reinfeksiyonlarda IgM yanıtı olmaz; tek bir yüksek titrenin tanı değeri için de kimi belirsizlikler sözkonusudur. Mikroplazma ve klamidya pnömonilerinde ve Q ateşinde başlıca tanı aracı yine de serolojidir.(24)



M. pneumoniae infeksiyonu24)



C. burnetti � buffy- coat� ya da biyopsi kültüründe kolayca üretilmekle birlikte24)



Legionella infeksiyonları kültürün yanısıra solunum salgılarına direkt immünofluoresans ya da DNA probları uygulayarak ortaya konulabilir. Antijenüri de araştırılabilir. Serumdaki L. pneumophila serogrup 1�e karşı özgül antikorların dört kat arttığının gösterilmesi geriye dönük tanı koymaya yarar.(25)



Erişkinlerde respiratuar sinsisyum virusu genellikle solunum salgılarında viral antijenler belirlenerek ya da çift serum örneğinde antikor titresi artışı gösterilerek tanınabilir. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların ilk değerlendirmesi sırasında virus kültürüne başvurulmamalıdır. Asemptomatik kişilerde de yalancı poztiflikler görülebilmektedir.(23)



Gelecekte nükleik asit belirlenmesine dayanan yöntemlerle pek çok solunum yolu patojeni kolayca tanınacağa benzemektedir.5 Legionella türleri etkene yönelik tedavi olanaklarını güçlendirecek çok önemli bir gelişmedir.(24)



Sendromik Tedavi Yaklaşımı







Sendromik yaklaşımda; epidemiyolojik17)



Solunum yolu virusları özellikle ağır pnömonisi olan hastalarda her zaman hesaba katmak gerekir.(17)



Atipik pnömoniler; ateş boğaz ağrısı ve ses kısıklığı olabilir. Yaygın retikülonodüler ya da hilustan tabana uzanan çizgi biçiminde interstisyel infiltratlar görülür.(26-28)







Pnömokok pnömonisi29)



Lejyoner hastalığı26)



Yukarıda tanımlanan klasik tablolar konağın bu etkene verdiği yanıttır. Bu durumda klinik özelliklere etyolojik ekenler arasında bir bağıntı kurmak kolay değildir.(30-32)



Epidemiyolojik Özellikler: Toplumda edinilmiş pnömoninin özel koşullarda ortaya çıkmış olması yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda; Klebsiella pneumoniae gibi Gram-negatif çomaklar ise huzur evlerinde ortaya çıkan pnömonilerde anımsanması gereken etkenlerdir. M. pneumoniae ev halkına okul çağındaki çocuklar aracılığıyla bulaşır ve duyarlı tüm bireyleri etkiler. Aile bireylerinin yarıya yakınında pnömoni gelişebilir.(17)



Mevsim de önemli bir etmendir. Örneğin grip mevsiminde ve toplumda bir salgın olduğu bilindiği sırada viral pnömoniden kuşkulanılan bir olguda hemen amantadin tedavisine karar verilebilir. Lejyoner hastalığı yaz sonu ve sonbahar başında daha sıktır.(33)



Pnömoninin etyolojisinin kestirilmesinde olağan dışı bir uğraşıdan ya da geziden ileri gelen bir temas da önemlidir. Papağanlarla ya da kümes hayvanlarıyla yakınlık C. burnetii�yi anımsatabilir.(34)



Kimi durumlarda altta yatan bir hastalık pnömokokların yanısıra H. influenzae ve M. catarrhalis�e bağlı pnömoni gelişmesi olasılığı yüksektir.(35)



Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları: Fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri öncelikle C. psittaci infeksiyonunun düşünülmesini gerektirir.(27)



Lökositoz ve polinükleoz özellikle yaşlılarda bakteriyel etyoloji dışlanamaz.(17)



Radyolojik Bulgular: Ayakta arka-ön ve yarı göğüs röntgenogramları tedaviden sonra gerilemesiyle anlaşılır.(35)Ampirik Tedavi Yaklaşımı







Toplumda edinilmiş pnömoni tedavisinin Amerika Birleşik Devletleri(42) ve İtalya (43) gibi ülkelerde çeşitli ulusal kılavuzlar hazırlanmıştır.







Bunlar arasında en çok yankı uyandıran yeni tanınan patojenleri de gözönünde bulunduran ve yoğun bir tanısal yaklaşımın sözkonusu olduğu çalışmalar olmasına dikkat edilmiştir.(42)







Bunlardan elde edilen bilgiler doğrultusunda toplumda edinilmiş pnömoni hastalarının kolay tanınabilecek dört etmene göre kategorilere ayrılabileceği belirlenmiştir. Bu etmenler:







1. Yaşın 60�ın altında ya da üzerinde olması



2. Eşlik eden bir hastalığın olup olmaması (KOAH



3. Hastaneye yatırılma gereksinimi



4. Pnömoninin şiddetidir.(42)







Her bir etmenle ilişki içinde olduğu saptanan �en sık� patojenlerin yanısıra dört kategoriye ayrılmıştır:







1. Altmış yaşın altındaki ve eşlik eden bir hastalığı olmayan ayakta tedavi edilebilecek hastalar



2. Eşlik eden hastalığı olan ve/veya 60 yaşın üstündeki ayakta tedavi edilebilecek hastalar



3. Hastaneye yatırılması gereken



4. Genellikle yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken ağır pnömonisi olan hastalar







Sonra da her kategorideki hastalar için uygun antimikrobik tedavi yaklaşımları sunulmuştur.(42) Bu yazıda da ampirik tedavi yaklaşımı bu kategorilere göre irdelenmiştir.







Eşlik Eden Bir Hastalığı Olmayan ve 60 Yaşın Altındaki Hastalar: Bunların çoğu59) Bu kategorideki hastalardan 25 yaşın altındakilere oral bir makrolidin (ya da doksisiklinin); 25 yaşın üzerindekilere ise oral amoksisilin ya da bir oral sefalosporinin verilmesi önerilmiştir.(6)







Bir aşırı duyarlılık yoksa pnömokok pnömonisinde en seçkin antibiyotik kan düzeyleri en yüksek makrolid olan roksitromisin de düşünülebilir.(63-65)







Eritromisin (ve roksitromisin) H. influenzae�ye nispeten etkisizdir. Yeni makrolidlerden klaritromisin ve azitromisin pnömokok68)



Kotrimoksazol ve tetrasiklin ise öteki oral seçeneklerdir.(12) Ancak özellikle pnömokok suşlarındaki olası yüksek direnç nedeniyle kullanılmaları pek önerilmez.(69)







Eşlik Eden Bir Hastalığı Olan ve/veya 60 Yaşın Üzerindeki Hastalar: Bu hastalar pnömokok pnömonisinin yanı sıra H. influenzae ve M. catarrhalis pnömonilerine de yakalanırlar.(35)



Bu hastaların ampirik olarak ayakta tedavisi için oral sefalosporin ya da amoksisilin45) Ayrıca makrolid olarak klaritromisin ya da azitromisin seçilmesi komplike konaktaki pnömoninin ayakta tedavisi için monoterapi olanağı verecektir.(42)







Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar: Bu kategoriye giren bir hastanın hastaneye yatırılmasında duraksamaya yer yoktur. Yatırmanın gecikmesi ve antibiyotik tedavisinin başlanmaması71)



Böyle hastalarda pnömoni etkenleri72)



Parenteral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin / sulbaktam44-46)



Legionella pnömonisi olan hastalar da genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır. Bu hastaları başlangıçta tanımak biraz güçtür. Tek başına başlanmış beta-laktam antibiyotiklere yanıtsız kalan hastalarda44-46)







Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Edilmesi Gereken Ağır Pnömonili Hastalar: Böyle hastalarda pnömoni etkenleri73)



Legionella infeksiyonu olasılığının44-46)



Ağır pnömonide Pseudomonas aeruginosa ve öteki Gram-negatif çomakların sıklığı46)



Tanısal ve Ampirik Tedavi Yaklaşımı Tartışmasında Yeni Gelişmeler







Çeşitli kılavuzlar önerilmesine karşın İtalya ve Fransa�da ise üçüncü kuşak sefalosporinler ilk sırada yeğlediklerini ortaya koymuştur.(4+ Bu ayrımların bilimsel bir açıklamasını yapmak güçtür.







Yakınlarda ülkemizde de Toraks Derneği�nin önderliğinde ATS�ninkine benzer bir kılavuz önerilmiştir. Bu kılavuz pnömokok pnömonisine yönelik olarak penisilin verilmesi önerilmektedir. Öteki üç gruptaki tedavi önerileri ise ATS kılavuzundakilerle hemen hemen aynıdır.(76)







Ampirik tedavi yaklaşımının yandaşları ya da tanısal tedavi yaklaşımının karşıtları80)







Amerika�daki göğüs hastalıkları uzmanlarının ATS kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi etkene yönelik tedaviyi gözeten bir kılavuz yayınlamıştır.(81)







IDSA kılavuzu sparfloksasin grepafloksasin ve trovofloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlara yer verilmiş olmasıdır.(81)







Yoğun bakım birimine alınan bir hastada ise bir makrolid (eritromisin özellikle yapısal akciğer hastalığı olanlara verildiği ve ATS kılavuzunun dördüncü kategorisindekinden daha dar spektrumlu bir tedavi öngörüldüğü dikkati çakmektedir.(81)







Antipnömokoksik etkimliği olan florokinolonların geliştirilmesi83-85)



Penisiline dirençli S.pneumoniae ile enfekte olan hastaların prognozlarıyla87)







Tersini düşündüre az sayıdaki çalışmaya karşın88 toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların tedavisinde en azından karşılaştırıldıkları ilaçlar kadar etkin ve güvenilir bulunmuştur.







Ancak şimdiye değin yapılan çalışmalardaki hastalar grepafloksasin ise kardiyolojik yan etkisi (Q-T aralığında uzama) nedeniyle piyasadan çekilmiştir.







4. TEDAVİYE YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİToplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların çoğu97)







M. pneumoniae pnömonisi 1-2 günde düşer. Radyogramlar ortalama 1-2 haftada düzelirse de komplike olgularda tam düzelme için 8 hafta gerekebilir. Burada ilginç olan M. pneumoniae’nin etkin tedaviye karşın üst solunum yollarındaki varlığını sürdürmesidir. Klamidya pnömonisinde antimikrobik tedaviye yanıt süresine ilişkin bilgiler sınırlıdır. Reinfeksiyonlar ve rölapslar sık görülür.(97)



Antimikrobik Tedavi Süresi



Toplumda edinilmiş pnömonide tedavi süresi78)



Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş



Son on yıl içinde hastaneye yatırılan toplumda edinilmiş pnömonili hastaların ortalama yatış süresi önemli ölçüde kısalmıştır ve 6.6 ile 12.1 gün arasında değişmektedir. Yatış süresi bugün için toplumda edinilmiş pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış hastaların çoğu için hedeflenen yatış süresi 4.5-6.5 gündür.(98)







İntravenöz tedavi süresi yaşamı tehdit eden kardiyak komplikasyonlar gelişmemiş hastalardır.(99)







İntravenöz tedaviden oral tedaviye geçilebilmesi için şu ölçütler yaralı olur:







1. Öksürüğün ve solunum sıkıntısının geçmesi



2. Hastanın en az 8 saat ateşsiz kalması



3. Lökosit sayısının normale dönmesi



4. Gastrointestinal emilimin normal olması.(100)







Antimikrobik Tedaviye Yanıtsız Hastalar







Antimikrobik tedaviye karşın ateşi 2-4 gün içinde düşmeyen yanıtsız hastalar







1. İlerlemiş olması (multilobüler tutulum)



2. KOAH



3. Antibiyotiğin uygun olmaması



4. Antibiyotik dozajının yetersiz olması (özellikle aminoglikozidler)



5. Tanının yanlış olması (pulmoner emboli



6. Pnömoni komplikasyonları (ampiyen bronş hasarı) ve



7. Pulmoner süperinfeksiyondur. (2.77.98)



br> Antimikrobik tedaviye başladıktan sonra göğüs radyogramları kötüleşebilir. Pnömonisi hafif ya da klinik olarak düzelmekte olan hastalarda bunun bir önemi olmayabilir. Ancak 77)



Bilateral ya da multilobüler tutulma gibi olası infeksiyöz komplikasyonları daha önce öngörülmemiş bir immünsüpresyon sözkonusu olduğunu düşündürür.(5.42.77)



Başlangıç tedavisine yanıtsız kalan hastalarda sonradan yapılan kültülerde karşılaşılan ve verilen antimikrobiklere dirençli Gram-negatif çomakların yorumlanmasının güçleşeceği de unutulmamalıdır.(98)