SİROZ







Siroz karaciğerin kronik bir hastalığıdır. Çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir halka biçiminde bağdoku artışı ve yumrular biçiminde doku yenilenmesi görülür. Belirtileri ise kapı toplardamarı sisteminde (portal) kan basıncı yükselmesi ve ilerleyici karaciğer yetmezliğidir.







NEDENLERİ







Karaciğer sirozunun kalıtsal yatkınlık dışındaki en önemli nedenleri viral hepatit geçirmiş olmak ve alkolizmdir. Birçok siroz olgusunda ise hastanın öyküsünde alkolizme ya da sarılığa rastlanmaz. Kriptogenetik (nedeni bilinmeyen) siroz adı verilen bu olguların bazısında hastanın sanlıksız bir viral hepatit geçirmiş olabileceği düşünülür. (Omeğin karaciğer iltihabı sonrasında gelişen siroza özgü büyük yumrıılar görülebilir.) Karaciğerde demir birikmesi (hemokromatoz) ve kronik konjestif kalp yetmezliği de siroza neden olabilir.



Karaciğer sirozu birçok nedene bağlı olabilirse de oluşum süreci değişmez. Bir dış etken yapısal bir işlev azalmasının ya da henüz tam aydınlatılmamış olan kalıtsal bir yatkınlığın bulunduğu karaciğerde (belki de antikor yapısındaki) bir mekanizmayı harekete geçirir. Daha sonra kendi kendine işlemeyi sürdürebilen bu mekanizma sirozu başlatan bir tetik gibi işlev görür. Bir başka bir deyişle karaciğer bir kez daha başlayıp yayılmaya hazır hale gelir. Bazı uzmanlann iyi huylu bir tümör hastalığı olarak nitelemesine yol açacak kadar aşın bir üreme gösteren siroz hücreleri organdaki besleyici maddeleri tüketir. Asalak gibi öteki karaciğer hücrelerinden beslenen siroz hücreleri artık hastalığın ve hücre ölümünün nedeni olmuştur.



Sirozun en az bilinen yanı aşın bağdoku üretimidir. Bu olay zehirlenme ya da bağışıklık tepkisine bağlı olarak retiküloendotelyal sistem etkinliğinin artmasından kaynaklanabilir. Herhangi bir nedenle zedelenen ya da ölen karaciğer hücresi bağışıklık sistemi tarafından “yabancı” olarak tanınır ve sistemin antikor oluşturarak yanıt vermesine yol açar (kandaki belirgin gammaglobulin artışı buna bağlıdır). Karaciğer hücrelerindeki antijen-antikor tepkisi hücre ölümüyle sonuçlanır ve böylece retiküloendotelyal sistemin ııyarılmasıyla aşırı miktarda üretilen bağdoku karaciğer hücrelerinin yerini alır.



Viral hepatit alkol gibi bir dış etkenin neden yalnızca bazı insanlarda karaciğer hücrelerini vücuda “yabancı” kıldığı sorusuna henüz doyurucu bir yanıt getirilememiştir. Ama yanıtın alerji ya da özbağışıklık süreçlerinde olmadığı söylenebilir.







SİROZLU KARACİĞERİN DURUMU







Yukarıda sözü edilen siroz tiplerinin (alkolik hastalığın son evresindeyse küçülür. Yüzeyi ince pürtüklü yapıdadır. Doku ölümü sonrasında gelişen sirozda ise karaciğer büyüyebilir ya da büyümeyebilir; yüzeyi her zaman düzensiz ve kaba pürtüklüdür.



Biyopsiyle alınan ömeğin mikroskopla incelenmesi tipik siroz bulgularını ortaya koyar. Karaciğer tam bir yapısal düzensizlik içindedir. Sağlıklı organdaki düzenli karaciğer lobcukları artık tümüyle ya da hemen hemen yok olmuştur. Asıl işlevi karaciğerin destek sistemini oluşturmak olan bağdoku bölmeleri (septum) tam bir dağınıklık içinde her yana doğru gelişmiştir. Damarlar daha da düzensizdir. Her yerde eşmerkezli olarak yerleşmiş hücre kümeleıi görülür. Bunlar sağlıklı lobculdara benzemekle birlikte merkezlerinde bir toplardamar yoktur ve dağılımlan düzensizdir. Yumru biçimindeki bu oluşumlara yalancı lobcuk denir.



Gerek bağdoku oluşumu gerekse yalancı lobcuk oluşumu yıkıma uğrayan karaciğer hücrelerinin yeni hücre üretme ve çoğalma yoluyla giriştiği onarım çabasını temsil eder. Ama yeni hücre üretimi aşırı miktardadır ve dağılımı düzensizdir.







BELİRTİLERİ







Başlangıçta hastamn yakınmaları çok azdır ve belirtiler yalnızca bu hastalığa özgü değildir. İştahsızlık hafif ateş gibi bu belirtilerin çoğu sirozdan başka hastalıldarda da görülür. Bunlar aşırı alkol alımı ya da safra yolları hastalıklanyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan bir mide-onikiparmakbağırsağı iltihabmdan da kaynaldanabilir. Ayrıca bu. belirtiler kronik hepatit belirtileri-ne çok benzer. Siroz çeşitli hastalıkların sonunda gelişebildiğinden gerçekte birçok geçiş tablosu vardır ve bazen tanı biyopsiyle bile kesinleştirilemez.



Hastalığın ileri evresine dekompanse siroz adı verilir. Bu dönemde iştahsızlık tam bir iştah kaybına döntişür. Hasta halsizdir ve sürekli zayıflar çünkil genellikle dokularda su tutulmaz. Cinsel istek gittikçe azalır ve sonunda cinsel iktidarsızlık ortaya çıkar. Ozellikle sabahları ve aç karnına olmak üzere bulantı ve kusma görülür. Bağırsaklarda aşırı gaz birikınesi en ağır ve kesin belirtinin ortaya çıkmak üzere olduğunu gösterir. Hasta geceleri gündüzden daha çok idrar çıkarır ve sonunda en ağır belini olan assit (karın boşluğunda sıvı birikmesi) ortaya çıkar.







KARINDA SIVI BİRİKMESİ (ASİT)







Hasta bir yandan karnının rahatsızlık verecek biçimde şiştiğini aldosteron salgısı



artar ve özellikle kapı toplardamarı sisteminde kan basıncı yükselir.



Kapı toplardamarı sisteminde tansiyonun yükselmesi siroza doğru giden bir karaciğerde olanların incelenmesiyle açıklanabilir.







KAPI TOPLARDAMARI SİSTEMİNDE KAN



BASINCI YÜKSEKLİĞİ (Portal Hipertansiyon)







Yeni oluşan bağdoku ve özellikle de çok miktarda yalancı lobcuk kümelenmesi karaciğer dolaşımının bir bölümünü yıkıma uğratır; bir bölümünde de baskı ve boğulmaya yol açar. Bu durum karaciğer toplardamarlarının lobcuk içi küçük dallarında yani toplardamarların doğduğu yerlerde daha belirgindir. Bu damarların görevi karaciğerden çıkan kanı toplamaktır. Bunların bazısının bile kapanması doğal olarak karaciğer içi kan akışında belirgin zorluğa yol açar ve karaciğerde kan göllenmeye başlar.



Kapı toplardamarı bağırsaklardan ve dalaktan gelen bütün kanı karaciğere geçiren ana damardır ve taşıdığı kanın karaciğere girmesi de karaciğerde dolaşım koşullarının böyle kötüleşmesi durumunda zorlaşır. Kanın karşısındaki direnç arttıkça sirozlularda 25-60 cm su basıncına kadar yükseldiğini göstermiştir.



Yan dolaşım gelişmesi - Sirozun çok ağır bir belirtisi de kapı toplardamannda kan basıncı yükselmesine bağlı olarak bir yan dolaşımın ortaya çıkmasıdır. Yan dolaşım yemek borusu düzeyinde toplardamarlarda varis oluşumu biçiminde ortaya çıkar ve hastanın yaşamını tehliaaae soktuğundan ayrıca tedavi edilmesi gerekir.



Kapı toplardamarı kanının karaciğere zor akması ve damarda basmcın yükselmesi sonucunda kan daha kolay akabildiği yeni yollara yönelmeye başlar. Buraya kadar kötü bir durum yoktur; tam tersine bu gelişmenin pratik bir yararı da vardır. Vücudun kendiliğinden aldığı bu acil önlemden sonra kapı toplardamarına akan mide koroner (taç) toplardamarıdır. Kan bu yoldan yemek borusu toplardamarlarına ve daha sonra üst anatoplardamara yönelir.



Yemek borusu toplardamarları zayıf damarlardır. Bazen yeni kan kütlesinin yarattığı yüksek basınea dayanamazlar. Duvarları daha da zayıflar ve genellikle bacaklardakilere benzeyen varisler oluşur. Bu varisler yemek borusu boşluğuna doğru büyüdüğünden büyük ve sert bir lokma ya da mukoza örtüsünü sindirerek yıkıma uğratan ülser gibi bir etken varisleıin yırtılmasına neden olur. Sirozun dengelenebildiği (kompanse) evresi bu noktada aşılır ve hastada tehlikeli bir iç kanama başlar. Kanama dursa da sorun bitmez çünkü vücut artık sirozu düzenleyici etki gösteremez (dekompanse siroz) ve aşırı kansızlık hastada temel bir tedavi sorunu yaratır. Yemek borusu varisleri radyolojik incelemeyle belirlenebilir. Yan dolaşım gelişmesi yemek borusu varisleri dışında basur ve yüzeysel karın toplardamarlarının genişlemesine de yol açabilir.



Dalak büyümesi - Kapı toplardamarında yüksek tansiyon genellikle dalağm büyümesirıe yol açar. Büyüyen dalak kemik iliğinin etkinliğini kısıtlar; alyuvar X gibi maddelerin eksikliğine de bağlıdır. Bu maddelerin üretiminde karaciğerin etkinliği önemlidir.



Kandaki bu değişikliğin sonucunda hastada burun kanaması nöbetleri bazen kapkara bir renk almasıdır.



İlerlemiş siroz olgularında araya giren bir enfeksiyon ellerde titreme ve ağızda hastalığa özgü (amonyak gibi) bir koku ortaya çıkar ve sonunda koma gelişir.







SİROZLU HASTANIN GÖRÜNÜMÜ







Sirozlu hasta zayıftır ve bacaklarda daha belirgin olan bu zayıflık griyle kahverengi arası bir renktedir. Bazen sanlık da gelişir.



Deride sarılık gelişmese bile gözlerde her zaman san bir gölge vardır. Ozellikle yanaklar ve burun bir merkezden yayılan küçük damar genişlemeleridir. Başta koltukaltın



dakiler olmak üzere genellilde vücut kıllan da dökülür. Bütün belirtiler iç salgı sistemi kökenli bozukluklara yani karaciğer işlevlerinin bozulmasıyla ortaya çıkan hormonal dengesizliğe bağlıdır.







TANI







Sirozda karaciğer ele geliyorsa sertleşmiştir serumda psodokolinesteraz ve ayrıca pıhtılaşma faktörleri eksikliğini ortaya koyar. Karaciğer hücrelerinin salgılama etkinliği de bozulmuştur; bu nedenle kanda bilirubin düzeyi yükselir. Karacığerdeki bozukluğa ve safra göllenmesıne işaret eden enzimler genellikle çok artmamıştır.



Kesin siroz tanısı için en güvenilir yöntemler laparoskopi ve karaciğer biyopsisidir.



Yerel anesaaai koşullarında yapılan laparoskopide kama sol yandan bir iğneyle girilerek hava verilir. Böylece kann duyan laparoskopi sırasında da yapılabilir. Alınan biyopsi örneği mikroskopla incelenir.







TEDAVİ







Siroz ağır bir hastalıktır ve genel kabule göre tedavisinden çok. önlenmesine ağırlık verilmesi gerekir.



Az miktarda alkollü ickinin zararsız düzenli olarak alınan asırı miktarlarda alkolün ise çok zararlı olduğu ke



sindir. Dolayısıyla siroza yakalanma tehlikesine karşı ilk önlem olarak alkol kısıtlanmalıdır. Bir başka önemli siroz nedeni de hepatittir. Hepatitte hekimin iyileşme dönemine ilişkin öğütleri tütulmalı ve karaciğerin tümüyle iyileşmesi için ortam sağlanmalıdır.



Sirozlu hastanm yaşaması hekimin önerilerine uymasına bağhdıır. Alkolden kesinlilde uzak durmalı hamur vb) almalıdır.



Bir başka önemli kural da olabildiğince az tuzlu yemektir. Bağırsaldarın düzenli çalışması sağlanmalı aşın yorgunluktan ve enfeksiyon hastaltldan olanlarla ilişkiden kaçınması yer alır.



Sirozlu hastalarda yemek borusu yarislerini ve assiti tedaviye yönelik uygulamalar vardır. Son yıllarda ilerlemiş siroz olgularında karaciğer nakli ameliyatına da başvurulmaktadır