Sepsisi tam olarak açıklayabilmek için infeksiyöz ve non-infeksiyöz bazı klinik durumlarda da ortaya çıkan “sistemik inflamatuar cevap sendromu”na kadar değişen çeşitli tanımlamaları ortaya koymak gerekecektir.







İnfeksiyon: Genellikle steril olan bazen de steril olmayan bir yerde organizmaların varlığıyla gelişen iltihabi bir cevaptır.







Bakteriemi: Kan dolaşımında bakterinin bulunmasına denir. Sadece diş fırçalaması veya barsak hareketlerinden sonra değil vazoaktif ajanların etkisi ile RES’in aktivasyonu sonucu bakteriemi genellikle geçici olmaktadır.







Seps infeksiyonun klinik belirtisi ile birlikte infeksiyona karşı sistemik cevabın belirtisi olan aşağıdakilerin hepsinin olması gerekir.



® Vücut ısısı > 38 0C veya 90/dak



® Solunum hızı >20/dak veya PaCO2 12.000 %10 genç (çomak) hücrelerin olması.







Septik hastaların çoğunluğunda konağın defansı galip gelir ve saldırı ortadan kaldırılır hipotansiyonun derinleşmesi ve organ perfüzyonunun bozulması ile ölümle sonuçlanır. Sepsisin ilerlemesiyle mortalite % 25-60 oranlarına çıkacağı için daha erken tanınması için gayret gösterilmelidir.







Anamnez ve dikkatli bir muayene en değerli teşhis kriterleridir. Örneğin dizüri ve yan ağrısı bir üriner kaynağı ağrı ve ateşle birlikte sol alt kadranda kitle divertiküliti akla getirmelidir.







Sepsis sendromu: Hipertermi veya hipotermi takipne ile birlikte yetersiz organ perfüzyonu belirtilerinden olan aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasının bulunmasıdır.



® Hipoksemi (PaO2 12.000 %10 genç (çomak) hücrelerin olması.







KLİNİK



Gram (+) ve (-) sistemik bakteriyel infeksiyonlarda görülen en yaygın belirti ve bulgular aşağıda özetlenmiştir.







Sepsis sendromuna neden olan sistemik bakteriyel infeksiyonun belirti ve bulguları







Başlıca belirtiler



Ateş



Titreme



Hipotermi



Hiperventilasyon



Deri lezyonları



Mental durumda değişiklik







Komplikasyonlar



Hipotansiyon



Kanama



Lökopeni



Trombositopeni



Organ yetmezliği bulguları



Akciğer: Siyanozasidoz



Böbrek: Oligüri asidoz



Karaciğer: Sarılık



Kalb: Konjestif yetmezlik







Hastaların çoğunda ateş üşüme ve titreme görülmesine rağmen nadiren hipotermi olabilir ve üşüme titreme görülmez. Daha ziyade yaşlılarda ve altta yatan hastalığı olanlarda görülen bu durum prognozun kötü olduğunu gösterir. Nötropeni sistemik infeksiyona zemin hazırlar. Normal nötrofil sayısının veya önceden mevcut olan nötropeninin ani olarak düşmesi immünsüpressiflerde görülür.







Bakteriemik hastalarda ateş ve üşüme titremeden önce hiperventilasyon başlayabilir. Anksiete ve hiperventilasyonu olan hastalar yoğun bakım ünitesinde takibe alınmalıdır. Mental durumdaki değişiklikler (letarji ajitasyon) erken tanıda ipuçları olabilir.







Septik olaylarda deri belirtileri boya ile organizmalar tespit edilebilir. Biopsi ile histopatolojik olarak kapiller yatağın venöz tarafında tromboz ve damar duvarında basillerin varlığı gösterilir. Ektima lezyonları bakteriemiyi düşündürmelidir.



Oligüri sistemik vasküler direnç düşer. Bu durumda tedavi olarak hızlı sıvı verilmelidir. Sıvı ihtiyacı günlük 6-8 lt olabilir. Doku hipoksisinin ilerlemesi ve kardiak fonksiyonların deprese olması sonucu kardiak autput düşer ve sistemik vasküler direnç artar. Hızlı sıvı verilmesine rağmen hipotansiyonu düzelmeyen hastalarda dopamin 5-15 mg/kg/dak olarak verilmelidir.







Septik şoklu hastaların % 40-60′ında akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS) gelişir. Pulmoner ödem dispne ve hipoksemiyle karakterizedir.



Akciğer radyografisinde diffüz pulmoner infiltrasyonlar izlenir. Yeterli oksijenasyonu sağlamak için mekanik ventilasyon gereklidir. En önemli bulgu sol kalb yetmezliğine bağlı olmadığını yani pulmoner ödemin kardiyojenik olmadığını gösterir.







Santral venöz basıncın sol ventrikül diastol sonu basınçla paralel gitmemesi nedeniyle sol kalb diastolik basıncın incelenmesinde pulmoner arter katateri yerleştirilmesi oldukça önemlidir.



Yüksek doz steroidler ve antiinflamatuar tedaviler hepatik ve renal yetmezliğin ortaya çıkmasıdır. Bu durumda mortalite % 80-100 arasındadır.







Sepsis gelişme riskini etkileyen faktörler:







1. Altta yatan hastalık:



Nötropeni



Hipogamaglobulinemi



Diabet



Alkolizm ve siroz



Renal yetmezlik



Solunum yetmezliği







2. Cerrahi girişimler:



İntraabdominal



Jinekolojik







3. Kortikosteroidler ve diğer immünosüpressif tedaviler







4. Katater uygulaması ve çeşitli invaziv işlemler







5. Yaş:



Özellikle çok yaşlı ve yenidoğan dönemi Septik şok özellikle hastanede yatan ve çeşitli predispozisyonu olanlarda daha çok görülür.







Sepsis genellikle gram negatif bakteriyel infeksiyonlar virus ve paraziter infeksiyonlar sonucu oluşabilir.







Nozokomiyal bakteriyemi de en sık görülen infeksiyon etkenleri:







Etkenler %



Gram (+) mikroorganizmalar 50.0



Koagülaz (-) stafilokoklar 24.0



S.aureus 18.0



Enterokok 5.0



Diğer 3.0



Gram (-) mikroorganizmalar 33.0



P. aeroginosa 8.0



Acinetobacter 7.0



Klebsiella 6.0



Enterobacter 2.0



E.coli 2.0



Diğer 8.0



Candida 4.0



Polimikrobiyal 13.0







Bakteriemi’nin tespiti için kan kültürü alınmalıdır. Bakteriemi geçici aralıklı veya sürekli olabilir.







Geçici bakteriemi:



- Lokalize infeksiyonlar (Pnömoni Pyelonefrit gibi)



- İnfeksiyon veya kolonizasyon olan doku veya mukozalara yapılan maniplasyonları (Endoskopi Diş çekimi gibi)



- Diş fırçalaması







Aralıklı bakteriemi:



- Drenaj yapılamayan abseler







Sürekli bakteriemi:



- Endokardit Mikotik anevrizmalar ve İntravasküler katater infeksiyonları gibi endovasküler infeksiyonların bir işaretidir.



Antibiyotik uygulamasından önce birkaç dakika aralıkla ayrı venlerden en az iki kan kültürü alınması gerekir. S. epidermidis Gram (-) anaeroblar (Bacteroides) izole edildiğinde gerçek patojen olma ihtimali yüksektir.







Nozokomiyal Bakteriyeminin en sık görüldüğü durumlar ve mortalite oranları:







Neden olan durumlar Görülme sıklığı Mortalite



İV katater 37.1 10.0



Alt solunum yolu infeksiyonu 17.5 30.0



İntraabdominal infeksiyon 6.1 22.0



Üriner sistem infeksiyonu 5.9 25.0



Yumuşak doku ve cerrahi yara infeksiyonu 1.4 21.0



Sebebi bilinmeyen 28.1 19.0







Günümüzde geniş spektrumlu antibiyotikler ve destekleyici tedavilerin kullanılmasına rağmen sepsis ve sepsis sendromunun görülme sıklığı artmakta ve mortalite % 60 kadar olabilmektedir.







SEPSİSTE FİZYOPATOLOJİ







Bakteri hücre duvarı komponentleri gram (+) bakterilerde peptidoglikan veya teikoik asid kompleksinin kan dolaşımına girmesi ile humoral enzimatik mekanizmaların tetiklenmesi sonucu sepsis sendromu gelişir.



Bakterei hücre duvarındaki komponentleri konağın defans hücreleriyle temas ettikten sonra birkaç dakika ile saatler içerisinde dolaşımdaki monosit ve makrofajlardan birçok sitokin salınmasına sebep olur. Bunlar TNF-a myokard depresyonu ve hipotansiyon oluşmaktadır. Hipotansiyon gelişmesinde endotel kaynaklı nitrik oksit’in çok önemli bir rolü vardır.



Ayrıca endotoksinin etkisiyle vazodilatasyon lizozomal enzimler ve sitotoksik süperoksit radikallerini salgılanır ve böylece mikrovasküler sahada hasar oluşur. Sonuçta ARDS’nin patogenezinde önemli rol oynayan kapiller kaçak meydana gelir.



Diğer yandan endotoksin’in Hageman faktör’ü (Faktör XII) aktive etmesiyle koagulasyon fibrinolitik ve bradikinin sistemlerini aktive eder.







Pre-plazma tromboplastini Faktör XII’nin uyarılmasıyla Æ Ø



Plazma tromboplastini



Ø



Fibrinojen Æ Fibrin (Koagulasyon)



Ø



Trombosit ve Faktör II VIII tüketimi



Ø



DİC







Trombus oluşumu VIII)tüketimi sonucu yaygın damar içi koagülasyon (DİC) ortaya çıkar. Klinik olarak deri ve mukozalarda yaygın kanamalar görülür.







Pıhtılaşmayla eş zamanlı olarak fibrinolitik sistem de aktive olur







Plazminojen



Faktör XII Æ Ø



Plazmin (Fibrinolitik)







Dolayısıyla hastalarda tüketime bağlı kanamalara ilaveten fibrinolitik sistemin aktivasyonu ile kanamalar daha da artar.



Faktör XII’nin bradikinin sistemini aktive ederek de vazodilatasyon ve vasküler permeabiliteyi arttırır







Prekallikrein



Faktör XIIÆ Ø Kinojen



Kallikrein Æ Ø Bradikinin







TEDAVİ







Sepsis ve septik şokta tedavi prensipleri:



1- Destekleyici tedavi



2- Antibiyotik tedavisi



3- Yardımcı tedavi yöntemleri olmak üzere üç başlık altında toplayabiliriz







Destekleyici tedavi: Volüm desteği dissemine intravasküler koagülopati gelişmiş ise taze donmuş plazma verilmelidir. Sıvı tedavisine rağmen kan basıncı yükselmez ise vazopressör ajan olarak 5-25 mg/kg/dakika dopamin verilmelidir.







Antibiyotik tedavisi:Bakteriyemik hastalarda antimikrobiyal kombinasyonların kullanıldığı spesifik vakalar vardır.







İntraabdominal infeksiyonlar sıklıkla mikst bakterilerle oluşmaktadır ve ampisilin klindamisin ve gentamisin kombinasyonu klasiktir. Bununla birlikte imipenem ve meropenem de tek başına etkilidir.







Sinerjik etki elde etmek istenildiğinde multipl antibiyotik kullanılır (Endokardit ve P. aeruginosa ile oluşan infeksiyonlar gibi). Örneğin ne de gentamisin tek başına etkili değildir. Antipsödomonal penisilin ve aminoglikozidler de pseudomonas için benzer sinerjistik etki gösterir.



Pseudomonas aeruginosa Enterobacter ve Serratia türlerinin tek ilaçla tedavisi esnasında görülen dirençli bakteriyel mutantların ortaya çıkması ihtimalinde de antimikrobiyal kombinasyonlar uygulanabilir.







Optimal tedavi süresi çoğu bakteriyel infeksiyonda açıkca incelenmemiştir. Genellikle 1-2 hafta yeterlidir. Gerekli olmadıkça uzatılan tedavi stafilokoklar ve Gr (-) basilleri mutlaka kapsamalıdır. Sepsis kaynağı bulunamayan hastalarda infeksiyon kaynağı sıklıkla akciğerler ve abdomendir.







Patojen identifiye edilince antibiyotikler geniş spektrumludan daha dar spektrumluya değiştirilmelidir (Daha rezistan bakteri veya mantarlarla süperinfeksiyonu önlemek için). Hasta ateşsiz olduğu zaman eğer endovasküler bir odak veya drene edilmeyen bir abse yoksa infekte eklem seri bir şekilde aspire edilmeli veya cerrahi olarak drene edilmeli ve ampiyem bir göğüs tüpü ile tedavi edilmelidir. Erişkin hastalarda sepsiste muhtemel infeksiyon etkenleri ve ugulanacak ampirik antibitotik seçimi tabloda gösterilmiştir.







Yardımcı Tedavi: Sepsise neden olan çoğu organizmalara karşı etkili antibiyotiklerin kullanılmasına rağmen mortalite % 10 -20 kadar yüksektir. Bu yüzden araştırmalar doku hasarına neden olan konağın cevabının önlenmesi üzerine yoğunlaştırılmıştır.



Yüksek doz steroid uygulamasının erken septik şok ve ARDS’li hastalarda yararlı olmadığı gösterilmiştir. Gram (-) bakteriyemili hastalarda Gr(-) bakteri lipopolisakkaridlerine karşı elde edilen monoklonal antikorların verilmesi mortaliteyi önemli ölçüde azaltmıştır. Ancak henüz rutin olarak kullanıma girmemiştir.