Pnömoni zatürre ve tedavisi
Halk arasında “zatürre” olarak bilinen pnömokok enfeksiyonlarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif özellikle risk grubu hastalarda ölümle sonuçlanabilecek ciddi bir akciğer hastalığıdır.
Streptokokus pnömoni bakterisinin neden olduğu pnömoni (pnömokok pnömonisi)http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ileri yaştakilerde ve halihazırda kronik bir hastalığı bulunan kişilerde daha ağır seyreder ve ölümle sonuçlanabilir.
39 dereceyi geçen ateş
öksürük
çoğu zaman pas renginde olan koyu kıvamlı balgam
hastalığın başlıca belirtileridir.
Hastalık bazen genç erişkinlerde şiddetli bir titremenin ardından ateş yükselmesiyle birlikte aniden başlayabilir.
Buna karşılık yaşlılarda son derece sinsi bir şekilde başlayabilir ve zatürre izlenimi vermeyebilir. Çok yaşlı hastalarda öksürük pek az olabilirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif hiç balgam çıkmayabilir ve ateş de yükselmeyebilir. Ancak hasta yorgun görünür ya da bilinci bulanıklaşır. Vücut ısısı düşer ve şok tablosu ortaya çıkabilir.
Zatürre olan hastalar tipik olarak grimsi renktedirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kaygılı görünürler ve ateş genellikle 39 derecenin üzerindedir.
Zatürreye neden olan bakterilerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif aynı zamanda kan ile tüm vücuda yayılarak bakteriyemi adı verilen tablo ve beyin zarında da menenjit gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabilirler.
Bu bakteriler zatürreye neden olduklarındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif her 20 vakadan biri ölümle sonuçlanmaktadır.
Aynı şekilde her 10 bakteriyemi vakasından 3′ü ölümle sonuçlanmaktadır.
Zatürre nasıl bulaşır ?
Zatürreye neden olan Streptokokus pnömoni (pnömokoklar)http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif üst solunum yollarında koloniler (bakteri grupları) oluşturan ve normal florayla (zararsız bakteriler) birlikte bulunan bir bakteridir.
Pnömokoklar kişiden kişiyehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif tek başına ya da solunum damlacıklarıyla birlikte solunum yolundan vücuda girerler ve nazofarinkste (burun ve ağız boşluklarının birleştiği yer) bakteri kolonileri oluştururlar.
Bakteri genellikle aile içindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif özellikle küçük çocuklar ve okul çoçukları arasında yayılma eğilimindedir. Hastalığın yayılması çoğu zaman viral üst solunum yolları enfeksiyonları ile birlikte olur.
Pnömokok enfeksiyonu grip kadar bulaşıcı olmamakla birlikte insanların kalabalık şekilde bir arada yaşadığı yerlerdehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif tutukevlerinde ve yatılı okullarda zatürre salgınları görülebilir.
Ne sıklıkta görülür ?
Dünya sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünyada her yıl her 1000 kişden 10-15�i zatürreye yakalanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl Pnömokoklara bağlı zatürreden 100 000 - 175 000 kişihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif bakteriyemiden 50 000 kişi ve menenjitten 3000 kişi hastaneye yatmaktadır. Yaklaşık 20 000 ila 40 000 kişinin de hayatını kaybettiği bildirilmektedir.
Türkiye�de her yıl Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre yaklaşık 90 000 zatürre vakası görülmekte ve 2500 civarında kişi hayatını kaybetmektedir. Ancak uzmanlar Türkiye için gerçek rakamın çok daha yüksek olduğunu ifade etmekte ve yaklaşık 500 000 kişinin her yıl zatürreye yakalandığını belirtmektedirler.
Pnömokok aşısı yapılması gereken risk grupları
- Kronik hastalıkların varlığı nedeniyle zatürre hastalığı gelişme riski artmış hastalar
Kardiyovasküler hastalıklar
Akciğer hastalıkları
Diyabet
Alkolizm
Karaciğer sirozu
Beyin-omurilik sıvısı kaçağı
- Bağışıklık sorunu olanlar
Dalağı fonksiyon görmeyen veya alınmış hastalar (asplenik hastalar)
Hodgkin hastaları
Lenfomalı hastalar
Multipl miyeloma vakaları
Kronik böbrek yetmezliği olanlar
Nefrotik sendrom vakaları
Bağışıklık sisteminin baskı altına girdiği hastalığı olanlar (örn: organ nakledilenlerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kemoterapi ve radyoterapi görenler)
- Semptomatik veya asemptomatik HIV enfeksiyonu olanlar (AIDS’li hastalar)
- Zatürre hastalığı veya komplikasyonlarının görülme riskinin yüksek olduğu bilinen özel çevrelerde veya kalabalık yerlerde yaşayanlar (örn: huzurevleri gibi)
- 65 yaşın üzerindeki herkes*
Pnömokok Aşısı (Zatürre Aşısı) çeşitli zamanlarda yapılabilir:
Hastaneden taburcu edilirken aşılamahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif pnömoni nedeniyle tekrardan hastane tedavisine ihtiyaç duyulmasını azaltan bir önlemdir.
65 yaş ve üstündekiler doktor kontrolleri ve herhangi bir nedenle doktora başvurdukları zaman aşılanabilirler.
Risk gruplarına girenler;
grip aşısıyla birlikte
hastaneden taburcu edilirken
huzurevlerinde veya kronik tedavi gördükleri ortamlarda aşılanabilirler.
Splenektomili (dalağı alınmış) veya kemoterapi uygulanacak hastalar::
Ameliyattan 2 hafta önce
Organ naklinden 2 hafta önce
Bağışıklık sistemini baskı altına alacak tedaviden 2 hafta önce aşılanabilirler.
HIV ile enfekte olanlar (AIDS’li hastalar)
HIV ile enfekte insanlar seropozitif oldukları saptanır saptanmaz en kısa zamanda pnömokok aşısı yaptırmalıdır.
- Pnömokok aşısı 2 yaşından küçük çocuklarda önerilmez
* ABD’deki ACIP (Immunization Advisory Committee - Bağışıklama Danışma Komitesi) 1989 yılında pnömokok polisakkarid aşısının kullanımı konusundaki önerilerini güncelleştirerek yaşlı ( > 65 yaş) insanların rutin olarak aşılanmasını önermiş ve diğer yüksek risk gruplarını yeniden belirlemiştir.
TEDAVİ: BU BÖLÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARI VE HEKİMLERE AİTTİR.
Toplum Kökenli Pnömoniler:
Tedavi
Prof. Dr. Haluk ERAKSOY
Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi dört basamaktan oluşur:
1. Hastalığın tanınmasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
2. Pnömoninin şiddetinin değerlendirilmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
3. Tedavide hangi antibiyotiğin kullanılacağına karar verilmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
4. Başlanan tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesi(1).
1. PNÖMONİNİN TANINMASI
Alt solunum yolu semptomlarının ayırıcı tanısına giren pek çok durum vardır. Bunlar arasında pnömoniden başkahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif3)
Pnömonidehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif antibiyotiklerin kötüye kullanıldığı durumların başında gelmektedir.(4)
Pnömoni tanısı koymak için çoğunlukla bir göğüs radyogramı gerekir. Radyogramhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kimi kez etyolojik bir tanı koymak ve prognoza ilişkin bilgi elde etmek için yararlı olur; ayrıca ayırıcı tanıya giren ya da eşlik eden durumları da gösterebilir.(5-7)
2. PNÖMONİNİN ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Öykühttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ancak bir yoğun bakım biriminde yapılabilir.(8-10)
Toplam 38.039 pnömonili hastanın prognozlarını araştıran bir ekiphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif hastaneye yatırma kararı için hiçbir ölçüt klinik izlenimin önüne geçmemelidir.(11)
3. ANTİMİKROBİK TEDAVİNİN SEÇİLMESİ
Hastaneye ulaştıktan sonra pnömonili bir hastanın tedavisi 120 dakikadan fazla geciktirilmemelidir. Varsa altta yatan başka hastalıklar da hızla tedavi edilmelidir. Tedaviye erken başlanamamasının mortaliteyi arttıracağı açıktır.(12)
Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi için uygun antimikrobik ajan seçimihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif bu üç değişik yaklaşımın gösterdiği üstünlükler ve zayıflıklar ayrı ayrı gözden geçirilmiş ve toplumda edinilmiş bir pnömoni olgusunun antimikrobik tedavisi için her birinden nasıl yararlanılabileceği irdelenmiştir.
Tanısal Tedavi Yaklaşımı
Toplumda edinilmiş pnömonide etkeni belirleyebilmenin üstünlüklerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
1. Antimikrobik ajanı in vitro duyarlılık sonuçlarına göre seçerek olası klinik başarısızlıkların önlenmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
2. Polifarmasiden kaçınılarak maliyetinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
3. Epidemiyolojik açıdan önemli patojenlerin ( Legionella türlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif14)
Tanıyı güçleştiren başlıca etmenlerden birihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif15-17)
Gram Boyaması:
Gram boyamasından elde edilecek sonuçlara güvenebilmek içinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif18-20)
Solunum yolu örneklerinin Gram yöntemiyle boyamanın amacıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Legionella infeksiyonundan kuşkulanılan durumlarda bu ölçütleri taşımayan bir örneğin uygun besiyerlerine ekilmesinden vazgeçilmemelidir.(20)
Balgam Kültürü: Konvansiyonel balgam kültürühttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif20
Standart mikrobiyolojik incelemelerin ortalama maliyetinin toplam hastane faturası içindeki payı çok küçüktür. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda bir patojenin belirlenme oranınınhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif tedaviye yanıtsız kalan hastalarda daha sonra kullanılabilir. Tedaviye başlandıktan sonra konvansiyonel kültür için örnek alınması bu denli yol gösterici olmayacaktır.(20)
Transtrakeal aspirasyonhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif18)
Kan Kültürü: Kan kültürlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif başlangıç tedavisine ilişkin kararları etkileyemez.(20)
Antibiyotik Duyarlılık Testleri: Aşırı antibiyotik kullanımı ve direnç gelişmesiyle ilgili gittikçe artan kaygılarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif pnömoni tedavisine başlamadan önce bir etyolojik etkeni ortaya koymaya zorlanmaktadır.(21)
Pnömoni etkeni olarak üretilen bakteri S. pneumoniae olduğundahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yani orta düzeyde ( MIC 0.125-1 mg/L ) ya da yüksek düzeyde ( MIC ≥ 2 mg/L ) dirençli olması önemlidir. Bunun için MIC değerlerinin araştırılması gerekecektir.(20)
Bu gibi suşlar karşısındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sefoksitin ve sefaklor ise orta düzeyde dirençli suşlara bile etkisiz kalabilecek sefalosporinlerdir.(20)
Serolojik ve Diğer İncelemeler: Atipik patojenlerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif immünolojik ve moleküler biyolojik incelemeler vardır.(23)
Serolojik yöntemlerin en zayıf yönlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif reinfeksiyonlarda IgM yanıtı olmaz; tek bir yüksek titrenin tanı değeri için de kimi belirsizlikler sözkonusudur. Mikroplazma ve klamidya pnömonilerinde ve Q ateşinde başlıca tanı aracı yine de serolojidir.(24)
M. pneumoniae infeksiyonuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif24)
C. burnetti � buffy- coat� ya da biyopsi kültüründe kolayca üretilmekle birliktehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif24)
Legionella infeksiyonlarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kültürün yanısıra solunum salgılarına direkt immünofluoresans ya da DNA probları uygulayarak ortaya konulabilir. Antijenüri de araştırılabilir. Serumdaki L. pneumophila serogrup 1�e karşı özgül antikorların dört kat arttığının gösterilmesi geriye dönük tanı koymaya yarar.(25)
Erişkinlerde respiratuar sinsisyum virusuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif genellikle solunum salgılarında viral antijenler belirlenerek ya da çift serum örneğinde antikor titresi artışı gösterilerek tanınabilir. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların ilk değerlendirmesi sırasında virus kültürüne başvurulmamalıdır. Asemptomatik kişilerde de yalancı poztiflikler görülebilmektedir.(23)
Gelecekte nükleik asit belirlenmesine dayanan yöntemlerle pek çok solunum yolu patojeni kolayca tanınacağa benzemektedir.5 Legionella türlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif etkene yönelik tedavi olanaklarını güçlendirecek çok önemli bir gelişmedir.(24)
Sendromik Tedavi Yaklaşımı
Sendromik yaklaşımda; epidemiyolojikhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif17)
Solunum yolu viruslarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif özellikle ağır pnömonisi olan hastalarda her zaman hesaba katmak gerekir.(17)
Atipik pnömoniler; ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif boğaz ağrısı ve ses kısıklığı olabilir. Yaygın retikülonodüler ya da hilustan tabana uzanan çizgi biçiminde interstisyel infiltratlar görülür.(26-28)
Pnömokok pnömonisihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif29)
Lejyoner hastalığıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif26)
Yukarıda tanımlanan klasik tablolarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif konağın bu etkene verdiği yanıttır. Bu durumda klinik özelliklere etyolojik ekenler arasında bir bağıntı kurmak kolay değildir.(30-32)
Epidemiyolojik Özellikler: Toplumda edinilmiş pnömoninin özel koşullarda ortaya çıkmış olmasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda; Klebsiella pneumoniae gibi Gram-negatif çomaklar ise huzur evlerinde ortaya çıkan pnömonilerde anımsanması gereken etkenlerdir. M. pneumoniae ev halkına okul çağındaki çocuklar aracılığıyla bulaşır ve duyarlı tüm bireyleri etkiler. Aile bireylerinin yarıya yakınında pnömoni gelişebilir.(17)
Mevsim de önemli bir etmendir. Örneğin grip mevsiminde ve toplumda bir salgın olduğu bilindiği sırada viral pnömoniden kuşkulanılan bir olguda hemen amantadin tedavisine karar verilebilir. Lejyoner hastalığı yaz sonu ve sonbahar başında daha sıktır.(33)
Pnömoninin etyolojisinin kestirilmesinde olağan dışı bir uğraşıdan ya da geziden ileri gelen bir temas da önemlidir. Papağanlarla ya da kümes hayvanlarıyla yakınlıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif C. burnetii�yi anımsatabilir.(34)
Kimi durumlarda altta yatan bir hastalıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif pnömokokların yanısıra H. influenzae ve M. catarrhalis�e bağlı pnömoni gelişmesi olasılığı yüksektir.(35)
Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları: Fizik muayene ve laboratuvar incelemelerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif öncelikle C. psittaci infeksiyonunun düşünülmesini gerektirir.(27)
Lökositoz ve polinükleozhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif özellikle yaşlılarda bakteriyel etyoloji dışlanamaz.(17)
Radyolojik Bulgular: Ayakta arka-ön ve yarı göğüs röntgenogramlarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif tedaviden sonra gerilemesiyle anlaşılır.(35)Ampirik Tedavi Yaklaşımı
Toplumda edinilmiş pnömoni tedavisininhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Amerika Birleşik Devletleri(42) ve İtalya (43) gibi ülkelerde çeşitli ulusal kılavuzlar hazırlanmıştır.
Bunlar arasında en çok yankı uyandıranhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yeni tanınan patojenleri de gözönünde bulunduran ve yoğun bir tanısal yaklaşımın sözkonusu olduğu çalışmalar olmasına dikkat edilmiştir.(42)
Bunlardan elde edilen bilgiler doğrultusundahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif toplumda edinilmiş pnömoni hastalarının kolay tanınabilecek dört etmene göre kategorilere ayrılabileceği belirlenmiştir. Bu etmenler:
1. Yaşın 60�ın altında ya da üzerinde olmasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
2. Eşlik eden bir hastalığın olup olmaması (KOAHhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
3. Hastaneye yatırılma gereksinimihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
4. Pnömoninin şiddetidir.(42)
Her bir etmenle ilişki içinde olduğu saptanan �en sık� patojenlerin yanısırahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif dört kategoriye ayrılmıştır:
1. Altmış yaşın altındaki ve eşlik eden bir hastalığı olmayan ayakta tedavi edilebilecek hastalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
2. Eşlik eden hastalığı olan ve/veya 60 yaşın üstündeki ayakta tedavi edilebilecek hastalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
3. Hastaneye yatırılması gerekenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
4. Genellikle yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken ağır pnömonisi olan hastalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
Sonra da her kategorideki hastalar için uygun antimikrobik tedavi yaklaşımları sunulmuştur.(42) Bu yazıda da ampirik tedavi yaklaşımı bu kategorilere göre irdelenmiştir.
Eşlik Eden Bir Hastalığı Olmayan ve 60 Yaşın Altındaki Hastalar: Bunların çoğuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif59) Bu kategorideki hastalardan 25 yaşın altındakilere oral bir makrolidin (ya da doksisiklinin); 25 yaşın üzerindekilere ise oral amoksisilin ya da bir oral sefalosporinin verilmesi önerilmiştir.(6)
Bir aşırı duyarlılık yoksa pnömokok pnömonisinde en seçkin antibiyotikhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kan düzeyleri en yüksek makrolid olan roksitromisin de düşünülebilir.(63-65)
Eritromisin (ve roksitromisin) H. influenzae�ye nispeten etkisizdir. Yeni makrolidlerden klaritromisin ve azitromisin pnömokokhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif68)
Kotrimoksazol ve tetrasiklin ise öteki oral seçeneklerdir.(12) Ancak özellikle pnömokok suşlarındaki olası yüksek direnç nedeniyle kullanılmaları pek önerilmez.(69)
Eşlik Eden Bir Hastalığı Olan ve/veya 60 Yaşın Üzerindeki Hastalar: Bu hastalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif pnömokok pnömonisinin yanı sıra H. influenzae ve M. catarrhalis pnömonilerine de yakalanırlar.(35)
Bu hastaların ampirik olarak ayakta tedavisi için oral sefalosporin ya da amoksisilinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif45) Ayrıca makrolid olarak klaritromisin ya da azitromisin seçilmesi komplike konaktaki pnömoninin ayakta tedavisi için monoterapi olanağı verecektir.(42)
Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar: Bu kategoriye giren bir hastanın hastaneye yatırılmasında duraksamaya yer yoktur. Yatırmanın gecikmesi ve antibiyotik tedavisinin başlanmamasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif71)
Böyle hastalarda pnömoni etkenlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif72)
Parenteral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin / sulbaktamhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif44-46)
Legionella pnömonisi olan hastalar da genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır. Bu hastaları başlangıçta tanımak biraz güçtür. Tek başına başlanmış beta-laktam antibiyotiklere yanıtsız kalan hastalardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif44-46)
Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Edilmesi Gereken Ağır Pnömonili Hastalar: Böyle hastalarda pnömoni etkenlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif73)
Legionella infeksiyonu olasılığınınhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif44-46)
Ağır pnömonide Pseudomonas aeruginosa ve öteki Gram-negatif çomakların sıklığıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif46)
Tanısal ve Ampirik Tedavi Yaklaşımı Tartışmasında Yeni Gelişmeler
Çeşitli kılavuzlar önerilmesine karşınhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif İtalya ve Fransa�da ise üçüncü kuşak sefalosporinler ilk sırada yeğlediklerini ortaya koymuştur.(4+ Bu ayrımların bilimsel bir açıklamasını yapmak güçtür.
Yakınlarda ülkemizde de Toraks Derneği�nin önderliğinde ATS�ninkine benzer bir kılavuz önerilmiştir. Bu kılavuzhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif pnömokok pnömonisine yönelik olarak penisilin verilmesi önerilmektedir. Öteki üç gruptaki tedavi önerileri ise ATS kılavuzundakilerle hemen hemen aynıdır.(76)
Ampirik tedavi yaklaşımının yandaşları ya da tanısal tedavi yaklaşımının karşıtlarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif80)
Amerika�daki göğüs hastalıkları uzmanlarının ATS kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif etkene yönelik tedaviyi gözeten bir kılavuz yayınlamıştır.(81)
IDSA kılavuzuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sparfloksasin grepafloksasin ve trovofloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlara yer verilmiş olmasıdır.(81)
Yoğun bakım birimine alınan bir hastada ise bir makrolid (eritromisinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif özellikle yapısal akciğer hastalığı olanlara verildiği ve ATS kılavuzunun dördüncü kategorisindekinden daha dar spektrumlu bir tedavi öngörüldüğü dikkati çakmektedir.(81)
Antipnömokoksik etkimliği olan florokinolonların geliştirilmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif83-85)
Penisiline dirençli S.pneumoniae ile enfekte olan hastaların prognozlarıylahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif87)
Tersini düşündüre az sayıdaki çalışmaya karşın88http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların tedavisinde en azından karşılaştırıldıkları ilaçlar kadar etkin ve güvenilir bulunmuştur.
Ancak şimdiye değin yapılan çalışmalardaki hastalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif grepafloksasin ise kardiyolojik yan etkisi (Q-T aralığında uzama) nedeniyle piyasadan çekilmiştir.
4. TEDAVİYE YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİToplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların çoğuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif97)
M. pneumoniae pnömonisihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif 1-2 günde düşer. Radyogramlar ortalama 1-2 haftada düzelirse de komplike olgularda tam düzelme için 8 hafta gerekebilir. Burada ilginç olan M. pneumoniae’nin etkin tedaviye karşın üst solunum yollarındaki varlığını sürdürmesidir. Klamidya pnömonisinde antimikrobik tedaviye yanıt süresine ilişkin bilgiler sınırlıdır. Reinfeksiyonlar ve rölapslar sık görülür.(97)
Antimikrobik Tedavi Süresi
Toplumda edinilmiş pnömonide tedavi süresihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif78)
Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş
Son on yıl içinde hastaneye yatırılan toplumda edinilmiş pnömonili hastaların ortalama yatış süresi önemli ölçüde kısalmıştır ve 6.6 ile 12.1 gün arasında değişmektedir. Yatış süresihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif bugün için toplumda edinilmiş pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış hastaların çoğu için hedeflenen yatış süresi 4.5-6.5 gündür.(98)
İntravenöz tedavi süresihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yaşamı tehdit eden kardiyak komplikasyonlar gelişmemiş hastalardır.(99)
İntravenöz tedaviden oral tedaviye geçilebilmesi için şu ölçütler yaralı olur:
1. Öksürüğün ve solunum sıkıntısının geçmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
2. Hastanın en az 8 saat ateşsiz kalmasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
3. Lökosit sayısının normale dönmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
4. Gastrointestinal emilimin normal olması.(100)
Antimikrobik Tedaviye Yanıtsız Hastalar
Antimikrobik tedaviye karşın ateşi 2-4 gün içinde düşmeyen yanıtsız hastalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
1. İlerlemiş olması (multilobüler tutulum)
2. KOAHhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
3. Antibiyotiğin uygun olmamasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
4. Antibiyotik dozajının yetersiz olması (özellikle aminoglikozidler)http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
5. Tanının yanlış olması (pulmoner embolihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif
6. Pnömoni komplikasyonları (ampiyenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif bronş hasarı) ve
7. Pulmoner süperinfeksiyondur. (2.77.98)
br> Antimikrobik tedaviye başladıktan sonra göğüs radyogramları kötüleşebilir. Pnömonisi hafif ya da klinik olarak düzelmekte olan hastalarda bunun bir önemi olmayabilir. Ancak http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif77)
Bilateral ya da multilobüler tutulma gibi olası infeksiyöz komplikasyonlarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif daha önce öngörülmemiş bir immünsüpresyon sözkonusu olduğunu düşündürür.(5.42.77)
Başlangıç tedavisine yanıtsız kalan hastalardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sonradan yapılan kültülerde karşılaşılan ve verilen antimikrobiklere dirençli Gram-negatif çomakların yorumlanmasının güçleşeceği de unutulmamalıdır.(98)
