amipli dizanteri basilli dizanteri şigelloz

Amipli dizanterihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Entamoeba histolytica’nın neden olduğu kanlı fakat pü içermeyen parlak mukuslu diyare ile seyredenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ateşsiz bir dizanteridir.
AMİPLİ DİZANTERİ
Etyoloji:
E. histolytica ortalama 25-40 mikron büyüklüğünde vejetatif (trofozoit) formu ile ortalama 12-15 mikron büyüklüğünde kist formu bulunan bir protozoerdir. Trofozoit şeklinde araba tekerleği gibi kromatin içeren bir çekirdek ve bir santral nukleolus vardır. Sitoplazması ektoplasma ve granüler endoplasmadan oluşur. Sitoplazma içinde vakuoller ve fagosite edilmiş eritrositler bulunur. Kist şeklinde 1-4 adet nukleus vardır. Vejetatif formun mikroskop altında incelendiğindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif psödopatlar çıkararak yer değiştirdiği görülür. Hareketi yavaştır. Görebilmek için aynı hücreye 2-3 dakika bakmak gerekir. Hücrenin bir tarafından parlak saydam zar şeklinde parmak gibi bir uzantı-psödopod-çıkar; sonra bütün sitoplazma bu psödopodun içine akar. Tespit edilmiş ve trichrome boyası ile boyanmış preparatlarda E. histolytica’nın çekirdek yapısını daha iyi görmek mümkündür. Çekirdeğin tam ortasında karyosome denilen oluşumdan perifere doğru uzantılar şeklinde kromatin ağı görülür. Çekirdek çevresinde bu ağ muntazam bir dağılım gösterir. Kist çekirdekleri de aynı yapıdadır. Kistlerde kromatoid cisimcikler vardır. Dışkıda saprofit olarak bulunabilen Entamoeba coli’nin trofozoit şekillerinde fogosite edilmiş eritrosit bulunmaz. Çekirdek yapısı düzgün değildir. Karyosome eksantrik olup tam merkezde oturmaz. Kist formlarında daha fazla sayıda çekirdek bulunur. Entamoeba hartmanni’nin hem trofozoit ve hem de kistleri çok daha küçüktür (5-10 mikron). Entamoeba histolytica’nın ayrıca E. dispar denilen non patojen suşları da vardır.
Epidemiyoloji:
E. histolytica ile infekte olanlar hem trofozoithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hem de kist şekillerini dışkıları ile dışarıya atarlar. Trofozoit şekil 15-20 dk. sonra dejenere olurhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fakat kistler uzun süre dış ortama dayanıklıdır. Özellikle sosyo-ekonomik yönden az gelişmiş ülkelerde kistlerin karıştığı suların içilmesi veya bu sularla sulanmış sebzelerin yenilmesi ile infeksiyon oral yoldan bulaşır. Trofozoit şekil zaten mide asidine dayanıklı değildir. Dünyanın her tarafında bulunan amipli dizanterihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ülkemizde de oldukça sık görülür. İnfekte olanların %90′ından fazlasının asemptomatik olarak aylarca dışkıları ile kist çıkarmaları bu hastalığın bulaşmasında önemli rol oynar. Çünkü sadece semptomatik olanlar teşhis edilip tedavi edilmektedir. Homo:-):-):-):-)üeller arasında infeksiyon oranı yüksektir.
Patojenez:
Kistler mide barajını aştıktan sonra ince barsakların alkalen ortamında vejetatif şekle geçme olanağı bulur. Amibin proteashttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hyaluronidazhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif mukopolisakkaridaz enzimleri kolon mukozasına invaze olmasını kolaylaştırır. Penetrasyon çoğunlukla mukoza altında kalıphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif musküler tabakayı aşmaz. Lumene bakan yüzeyi darhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fakat tabanı daha geniş ülserler gelişir. Nekroz nedeni ile kılcal damarlar açılır ve kanama başlar. Ödeme rağmen fazla PMN migrasyonu olmaz. Çok ender olarak nekroz muskularis tabakayı da aşar ve barsak perforasyonu gelişebilir. Kolondaki bakteriyel flora trofozoitlerin çoğalma ve penetrasyonunu kolaylaştırırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif sekonder infeksiyona neden olabilir. Trofozoitler venöz dolaşımla karaciğere ulaşacak olursa ekseriya sağ lopta amip absesi meydana gelir. Buradan direkt yolla sağ akciğere geçiş mümkündür. Deri amibiazisi ekseriya perianal bölgede görülür. Seyrek rastlanan bir invaziv şekildir. Lezyonlar kondilomatöz veya ülseratif oluphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanamaya çok müsaittir. Yüzeyleri kirli yeşilimtrak sarı renkli bir eksuda ile örtülüdür. Kolondaki lezyonun abdomende cilt altına fistülize olması sonucu o bölgede nekroz ve gangren gelişir. Amibiasis’in bu cilt şekli tanısı güç klinik bir formdur. Çok nadir görülür.
Klinik bulgular:
İntestinal amibiazis genellikle akut dizanteri formu ile tanınır. Ancak asemptomatik formu olabileceği gibi remisyonlarla aktivasyonun birbirini takip ettiği kronikleşen klinik formu da vardır. Amipli dizanterili hastada dışkılama sayısı günde 10-15 kadardır. Karnın alt kadranında geçici ağrılar olur. Dışkıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif miktarı azhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif taze kan ve parlak mukus içerirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pü yok denecek kadar azdır. Hastanın genellikle ateşi yokturhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ancak bir kısım hastada 37.5-37.8 0C yi bulan ateş yükselmesi olabilir. Kolondaki ülserlerin derin olmadığı hastalarda sulu veya şekilsizhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kansızhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif parlak mukuslu dışkılama olabilir. Derin lezyonların perfore olup fulminant seyredebileceğini de unutmamak gerekir. Amipli karaciğer absesi dizanterinin aksine yüksek ateşe neden olur. Sağ hipokondriumda künt bir ağrı ve lökositöz vardır. Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır. Çok kez akciğer grafisi çekildiğinde diyafragmanın yükselmesi ile fark edilir. Karaciğer palpasyonla hafif ağrılıdır. Skleralarda subikter görülebilir. Transaminaslarda (ASThttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ALT) biraz yükselme saptanır. Ama hiç bir zaman bir viral hepatitteki kadar yükselmez. Alkalen fosfataz normalin üstünde bulunur. Ultrasonografi ile kesin tanı konur. Hastaların anamnezindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 3-4 hafta veya birkaç ay önce dizanteri bulunabileceği gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bir yıl öncesine kadar hiç bir dizanteri hikayesi bulunmayabilir. Amebomahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif E. histolytica’nın yapabileceği kitle şeklinde lezyonlar oluphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif anal bölgede veya çekum bölgesinde palpasyonla farkedilir. Çok kez kolon kanseri zannedilir. Tedavi görmemiş kronik şekli intermitant diyare ile seyreder.
Tanı:
Amipli dizanterihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif basilli dizanterihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ülseratif kolithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif psödomembranöz kolithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kolon kanserihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kolon tüberkülozu ile karışabilir. Kesin ve en pratik tanı yöntemi dışkının lam lamel arasında mikroskop altında direkt incelenmesi ile konur. Trofozoit şeklini daha önce görmemiş olanların yanılmaları çok kolaydır. Kist şekilleri ise dışkıda bulunana artefaktlarla karıştırılabilir. Preparatın dışkı verilir verilmez hazırlanması gerekir. Amipe benzer hücreler 40 x objektif ile görüldükten sonrahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif aynı alana sürekli 3-4 dk. bakarak psödopod çıkarmasını beklemek gerekir. Ayrıca kanlı mukuslu dışkı kısmından öze ile alınan küçük bir parçanın ince bir sürüntüsü yapılıp tespit edilir ve boyandıktan sonra immersiyon objektifi ile hem trofozoit hem de kistlerinin ince yapısının incelenmesi uygun olur. Boyama için en çok Wheatley’in trichrome boyası tercih edilir. Ayrıca kanlı-mukuslu dışkı parçasından tuzlu su içerisinde bir tüpte süspansiyon yapılırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif % 6′lık formalin ve ethyl acetate (%10 luk formalin 9 ml + 3 ml ethyl acetate) ilave edilip bir süre bekletildikten sonra santrifüj edilir. Sedimentten bir damla alınıp üzerine %2′lik iyottan bir damla damlatılır mikroskop altında incelenir.
Bu preparatta kistlerin yapısı iyi görülür.
E.histolytica için dışkı kültürü Robinson besiyerine yapılabilirse de pratikte pek yararı olmayan bir yöntemdir. Pasif hemaglutinasyon testi ile antikor saptamak hastalığın endemik olmadığı ülkelerde tanı koydurabilir. Sigmoidoskopi ile lezyonların görülmesi çok kez kesin tanı koymaya yetmezhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fakat alınacak kazıntı materyalinde E.histolytica kolayca görülebilir.
Tedavi:
Tedavide seçilecek kemoterapötikler E.histolytica’nın yerleşim yeri ve invazyon yapıp yapmadığına göre değişebilir. Metronidazole her türlü klinik şeklinde kullanılabilirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fakat diloxanide furoate ve paromomycin yalnız barsak lumenindeki protozoere etki edip dokulara invaze olmuş şekline etki etmez.
Asemptomatik olup sadece dışkılarında kist görülenlerehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Diloxanide furoate erişkinde 500 mg x 3/gün veya Paromomycin 30 mg/kg/günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 10 gün süreyle verilebilir. Ayrıca kistler için Diiodohydroxyquin 650 mg x 3/günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 20 gün süreyle önerilir.
Dizanterisinde ve karaciğer absesinde genellikle metronidazole tercih edilir. Günlük total doz 30 mg/kg oluphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 3′e bölünerek 8 saat aralıklarla p.o. ve 10 gün süre ile kullanılır. Karaciğer absesi cerrahi konsültasyonu gerektirir. Ya açılarak veya perkütan transhepatik drenaj sağlanmadan büyükçe bir absenin metronidazole ile tedavisi yeterli olmaz. Ancak cerrahi girişim ile birlikte mutlaka metronidazole tedavisi de yapılmalıdır. Dizanteri veya karaciğer absesinin tedavisinde metronidazole ile birlikte veya ondan sonra diloxanide furoatehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif paromomycin veya diiodohydroxyquin kullanmayı önerenler vardır.

Emetine ve chloroquine amipli dizanteride uzun süre kullanılmıştır. Fakat halen tercih edilmeyen ilaçlardır. Metronidazole dışında ornidazolehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif secnidazole ve tinidazole içeren preparatlar da tedavide kullanılmaktadır. Etkinlik açısından aralarında pek fark yoktur. Farmakokinetikleri farklıdır. Metronidazole günde 3 kezhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ornidazole günde 2 kezhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif secnidazole günde bir kez verilir.
Metronidazole içerenler: NidazoleR tab.http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif FlagylR tab.
Ornidazole içerenler: BiteralR tab.http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif OrnisidR tab.
Secnidazole içerenler: FlagentylR tab.
Kistler için en etkili ilaç diloxanide furoate’tır. Fakat Ülkemizde preparatı yoktur. Çocuklar için dozu 20 mg/Kg/ gündür.
Asemptomatik kist taşıyıcılarında kullanılabilir. Yoksa her amipli dizanterili hastada kullanma gereği yoktur. Ornidazole ve tinidazol’un E. histolytica infeksiyonlarının tedavisinde erişkin için günlük total doz 2 g. dır. Metronidazole alanlar aynı zamanda alkol alırlarsahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif alkoliklere disulfiram verildiğinde görülen antabus reaksiyonuna benzer semptomlar görülürhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif baş ağrısıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bulantıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kusma gibi.
GİARDİAZİS
Giardiazishttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Giardia lamblia adı verilen protozoerin sebep olduğuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif en önemli ve çok kez tek belirtisi diyare olan bir ince barsak hastalığıdır.
Etyoloji:
G.lamblia (G.intestinalishttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif G.duodenalis) trofozoit ve kist olmak üzere iki morfolojik formda bulunur. Trofozoit form 4 çift flajellası ile sürekli ve çok hızlı hareket halinde görülür. Uzunluğu 10-20 mikrometre olanhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif armut biçiminde bir protozoerdir. Ortalarında nokta şeklinde karyozum bulunan iki çekirdeği gözlük biçiminde görülür. Yeni dışkılanmış dışkı lam-lamel arasında incelendiğinde trofozoit formu sürekli hareket halinde olduğundan kolayca farkedilir. Eğer dışkı bekletilmiş ise hareketleri kaybolacağından boyasız preparatlarda trofozoiti görmek mümkün olmaz. Alkol ile tesbit edilip trikromhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif giemsa veya hematoksilen ile boyanmış preparatlarda ise tipik morfolojik şekli immersiyon objektifi ile çok net görülür. Kistleri biraz daha küçük olup oval veya yuvarlaktırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hücre duvarı sitoplazmadan ayrıktır.
Epidemiyoloji:
Giardiazisli hastaların dışkıları ile çıkardıkları kistler içme suyunahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif sebzelerin sulandığı veya yıkandığı sulara karışacak olursa bu tür suların içilmesi veya sebzelerin yenilmesi ile infeksiyon bulaşır. Ülkemizde kurulan açık pazar yerlerinde satılan marulhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif maydanoz gibi sebzelerin taze kalmalarını sağlamak amacı ile çok kez pazar yerine yakın açıktan akan sular ile yıkandığı bir gerçektir. Kanalizasyon şebekesinin henüz büyük şehirlerimizde dahi tamamlanamamış olması lağım sularının şehir içinde açıktan akan sulara karışmasına neden olur. İçme suyunun sık sık kesilmesi ile borularda oluşan negatif basınçhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çatlaklardan çevresindeki lağım sularının boru içine girmesini sağlar. Suyun tekrar verilmesi ile kontamine suların evlere ulaşması işten değildir. Bu nedenle salmonellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif shigellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif E.histolytica gibi G.lamblia’nın da diyare etkenleri arasında sık rastlanması doğaldır. Her şeye rağmen diyare etkenleri arasında G. lamblia’nın sık bulunmamasının nedeni diyareli hastalarda dışkının lam lamel arasında direkt incelenmesinin adet edinilmemesinden kaynaklanır. Ülkemizde diyaresi olan hastaya genellikle dışkı kültürü bile yapılmadan antibiyotik verilir. Dışkı kültürü istense de bu salmonella veya shigella’yı saptamaya yöneliktir. Bazı hastanelerimizde ise aksine fazla sayıdahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif G. lamblia kistinin görüldüğü şeklinde laboratuvar raporlarına tanık olmaktayız. Bunun nedeni de dışkıdaki kandidaların giardia kistleri ile karıştırılmasıdır. Bu nedenle ülkemizdeki gerçek giardiazis insidansı hakkında yorum yapmak mümkün değildir.
Dış kaynaklı bilgilerimize göre giardiahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bir arada piknik yapan gruplardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kreşlerde çocuklar arasında salgınlar bile yapabilir. Kolesistli hastaların bir kısmında etken olan mikroorganizmaya katılmış refakatçı bir protozoer olarak rastlanır. İnsandan insana direkt bulaşmahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hijyenik şartların bulunmadığı aile bireyleri arasında mümkündür.
Patojenez:
Giardia’ya bağlı diyaresi olanlarda dışkıda makroskopik kan ve pürülan mukus görülmediği gibi mikroskop altında incelendiğinde de PMN ve eritrosit de bulunmaz. Giardia lambliahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif barsak mukoza epiteline tutunsa bile invazyon yapmazhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif inflamasyona neden olmaz. Barsak lumeninde çoğalan bir protozoerdir. Şimdiye dekhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif enterotoksin salgılamadığı da bilinmektedir. İnce barsak mukozasında emilimi bozan gerçek patojenez belli değildir. Kronik giardiasisli çocuklarda absorpsiyon bozukluğuna bağlı olarak malnütrüsyon geliştiği gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif malnütrüsyonlularda da giardiasis sık görülür. Laktaz enzim yetersizliği ile giardiasisin birlikteliği de oldukça sıktır. Giardiahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hem humoral hem de hücresel immün yanıta neden olur. Özellikle intestinal sekretuvar IgA protozoerin intestinal kanaldan atılmasına yardımcı olur. İster konjenitalhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ister AIDS gibi sonradan gelişmiş olsunhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif immün yetersizliği olanlarda giardia infeksiyon veya kolonizasyon oranı yüksektir. Fakat bu kolnizasyonu sadece T veya B lenfositlerinin azlığına veya fonksiyon bozukluğuna bağlamak mümkün değildir.
Klinik bulgular:
Giardia kistleri yutturulan gönüllülerin tümünde diyare oluşmadığıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bir kısmında sadece dışkıda kistlerin bulunduğuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ancak bir kısmında diyare geliştiği görülmüştür. Doğal bulaşmada da bazı insanların asemptomatik kist taşıyıcısı olduğu gözlenmiştir. Fakat bunun dışındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif karın ağrısıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bulantıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kusmahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif diyare gibi belirtilerle akut gastroenterit tablosu verenler olduğu gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif özellikle çocuklarda malnütrasyona varan kronik diyare de gelişebilir. Dışkıda kan ve pürülan mukus bulunmaz. Çok suluhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pis kokuluhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif sarı renkte dışkı veya patö kıvamda günde 4-5 kez dışkılama ile karakterli bir diyare olabilir. Teşhis edilip tedaviye alınmayanlarda diyare çoğunlukla birkaç hafta devam edip kendiliğinden geçer. Fakat bu hastalar aylarca dışkılama ile kist atabilirler. Ülkemizde giardiazis tanısı ekseriya 5-10 gün değişik antibiyotik kullanmasına rağmen diyaresinin geçmediği hastalarda protozoeri tanıyan hekimler tarafından konur. Bu konuda teşhis ve dolayısıyla tedavi yanlışlıklarına sık rastlanıyor. Dışkı florasındaki kandidaların kist zannedilip boş yere ornidazol verilenler olduğu gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bakteriyel bir diyare olarak kabul edilip uygun olmayan antibiyotiklerin kullanıldığı hastalar da vardır.
Giardiaya bağlı diyare kronik olabilir veya zaman zaman kendiliğinden düzelmeleri akut diyare devreleri takip edebilir. Kolesistitli hastaların bir kısmında duodenumdan alınan safrada ve dışkıda trofozoit şekillerine rastlanır. Kolesistit patojezindeki rolü de belli değildir. Sadece kist çıkartanlarda giardianın trofozoit şekilleri büyük olasılıkla duodenum ve safra kesesinde bulunur.
Tanı:
Dışkıda mukus bulunsa bilehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kan ve pürülan mukus yoktur. Ya su gibi ya da cıvıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pis kokuludur. Öze ile bir damla alınarak tuzlu suda süspansiyon yapılıp lam lamel arasında 40x objektif ile giardianın trofozoit veya kistleri aranır. Trofozoitleri yerinde durmazhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif sürekli kıpırdanma veya yer değiştirme halindedir. Kistleri kandida ile karışabilirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ancak kandidalardan çok daha büyüktür (1-2 eritrosit büyüklüğündehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 7-19 mikron). Kistlerin çekirdeklerini direkt boyasız preparatta görmek mümkün olmaz. Havada kurutulmuş dışkı sürüntüsü alkol ile tesbit edildikten sonra trikromhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif giemsa veya hematoksilen ile boyanıp immersiyon objektifi ile incelendiğinde armut şeklindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif iki gözlü hücreler trofozoit şekilleridir. Kistlerinin belirgin ve sitoplazmadan ayrılmış bir dış duvarı ve 2-4 çekirdeği vardır ve oval görünümdedir. Kistlerininhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif dışkının formalin-eter karışımında süspansiyonu yapılarak konsantre edilmesi de mümkündür. Dışkıda giardianın görülmemesi halinde gastrik sonda ile alınan safrada aranabilir. Burada görülme şansı daha yüksektir.
Tedavi:
Giardiazis tedavisinde metronidazolehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ornidazolehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tinidazolehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif quinacrine ve furazolidone gibi ilaçlardan biri tercih edilebilir. Metronidazole en sık kullanılandır. Çocuklara 10-15 mg/kg/ günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif erişkinlere 250 mg x 3/günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 10 gün süre ile yeterlidir. Gebelerde özellikle ilk trimestirde kullanılmaz. Çocuklarda furazolidone (DiyareksR) denenebilir. Kistlerin kaybolmaması halinde bir hafta ara verip 2. kür gerekli olabilir. SHIGELLOSIS (Basilli Dizanteri) Shigella adı verilen mikroorganizmaların neden olduğuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı mukuslu diyarehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif karın ağrısı ve ateş ile seyreden bir kolittir. Ülkemizde sık görülmekle birlikte prognozu çok iyidir.
SHIGELLOSIS
(Basilli Dizanteri)
Shigella adı verilen mikroorganizmaların neden olduğuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı mukuslu diyarehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif karın ağrısı ve ateş ile seyreden bir kolittir. Ülkemizde sık görülmekle birlikte prognozu çok iyidir.
Etyoloji:
Shigella’lar gram negatifhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hareketsizhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kapsülsüz küçük basillerdir. Biyoşimik ve antijenik yapılarına göre Ahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Bhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Chttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif D diye 4 büyük gruba ayrılırlar.
A grubunda S. dysenteriaehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif B grubunda S. flexnerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif C grubunda S. boydiihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif D grubunda S.sonnei bulunur. Her grubun ayrıca serotipleri vardır. Toplam serotip sayısı 40 civarındadır. Laktozu fermente etmezlerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif glukozu fermente eder fakat gaz oluşturmazlar ( S. sonnei geç olarak laktozu fermente edebileceği gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif S.flexner tip 6′nın bazı suşları glukozdan gaz oluşturabilir). Her grupta indol pozitif ve negatif olan tipler vardır. H2S oluşturmazlar. Tüm Enterobacteriaceae’da olduğu gibi oksidaz negatiftir. SS (Salmonella-Shigella)http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif EMB (Eosin-Methylene-Blue) agar gibi selektif besi yerlerinde ürer. Üreyi parçalamazlar. Doğadaki kaynağı sadece hasta insan veya taşıyıcılarıdır (portör). Shigella dysenteriae tip 1 enterotoksin salgılar. Diğer tiplerde ise böyle bir toksin eğer varsa çok azdır.
Epidemiyoloji:
Ülkemizde shigellosis sık görülen bir infeksiyondur. En çok yaz ve sonbaharda görülmekle beraber her mevsimde rastlanır. Hastalar dışkıları ile shigelle’ları dışarı atar. Klinik iyileşme sağlansa bile bir kaç hafta süre ile portör olabilirler. Shigella ile insanlar çok kolay infekte olur. Salmonella ve vibrionların hastalık oluşturabilmesi için 105 kadar bakterinin alınması gerektiği halde shigella’lardan sadece 200-300 bakterinin alınması ile dizanteri oluşabilir.
Bakteriler hastanın kullandığı tuvaletlerin kullanılması ile doğrudan insana bulaşabileceği gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif lağım sularının karıştığı dere suları ile sulanan sebzelerin (maydonozhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif marul v.s) çiğ yenmesi ile de bulaşır. Mide asidine oldukça dirençlidirler. Ayrıca mide asidini nötralize edici nedenler infeksiyonu kolaylaştırır. 1-4 yaşları arasındaki çocuklar hastalığa daha yatkındır. Homo:-):-):-):-)üellerde görülen ishallerden (gay bowel syndrome) çoğunun nedeni shigella’dır.
Shigellosishttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fekal-oral bulaşmanın en iyi örneği olarakhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif alt yapının olmadığı az gelişmiş ülkelerde sık görülür. Bununla birlikte ekonomik düzeyi yüksek ülkelerde de rastlanan bir hastalıktır.

Patojenez:
Shigella grubu mikroorganizmalar barsak mukozasına invaze olarak hastalığı oluşturur. Toksin sadece S.dysenteriae tip 1 (Shiga) infeksiyonunda rol oynar. Deneysel olarak diğer shigella tiplerine ait bir toksin ile hayvanlarda enterokolit oluşturmak mümkün olmakla beraber bunun insanlardaki rolü şüphelidir. Bu mikroorganizmalar için Sereney testi pozitiftir. Yani kobay korneası mukozasına invaze olarak keratit oluştururlar. Hasta kanlarında az miktardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif lipopolisakkarit yapısında endotoksinin patojenezde büyük bir rolü yoktur. Bakteri kolon mukozasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif özellikle rektosigmoid bölgedehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif epitel hücreleri içerisine girerek çoğalır. Hücreler parçalanırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif PMN’lerin migrasyonu ile üzerleri pü ile kaplıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 3-10 mm çapında ülserasyonlar oluşur. Başlangıçta kolonun sadece distal bölümlerinde görülen bu lezyonlar birkaç gün içerisinde proksimal kolona ve hatta terminal ileuma ulaşabilir. Absorbsiyon bozulurhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı-mukuslu diyare ile su ve elektrolit kaybı olur.
Klinik bulgular:
Bakteri alındıktan 1-3 gün sonra hastada karın ağrıları patö kıvamda dışkılama ve ateşin biraz yükseldiği görülür. Ancak bir iki gün içerisinde dışkılama sayısıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif günde 20-30′u bulurhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı-mukusluhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif miktarı az http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif şekilsiz dışkı çıkmaya başlar. Ateş her hastada yükselmezhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif yükselenlerde de 3 gün kadar devam eder. Abdomenin sol alt kadranı hassastır. Su ve elektrolit kaybı nedeni ile hastanın tansiyonu düşer. Halsizlik belirginleşir. Özellikle çocuklarda ağır seyredebilir. Bazenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif seyrek olmakla beraber kansız su gibi dışkılama olabilir. S.dysenteriae tip 1 en ağır seyreden dizanteriye neden olur. Hastalıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif antibiyotik verilmese de 2-3 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir. Ancak antibiyotikler hastalığın 2-3 günde geçmesini sağlarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif dışkı ile bakteri atılımını önler.
Komplikasyonları:
Barsak lezyonları yüzeyel olduğu için perforasyon beklenen bir komplikasyon değildir. Ancak olmaz demek te mümkün değildir. Çok az bir olasılıkla barsak perforasyonu ve peritonit gelişebilir.
Bakteriyemi son derece ender görülen bir komplikasyondur. Çok küçük çocuklarda ve aşırı yaşlılarda tedavi edilmediği taktirde dehidratasyona bağlı ölüm olabilir.
Hastalık düzelmek üzereyken hemolitik üremik sendrom ortaya çıkabilir. Diyare düzelse bile bir kaç hafta sonra artrithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif üretrithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif konjoktivit ile seyreden Reiter sendromu görülebilir.
Prognoz:
Antibiyotikler ve rehidratasyon sıvıları ile kısa sürede hasta iyi olur. Departmanımızda şimdiye kadar shigellosis’e bağlı ölüm görülmemiştir.
Tanı:
Hastalık en çok amipli dizanterihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pseudomembranöz kolithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ülseratif kolit ile karışır. Pseudomembranöz kolitte hastanın anamnezi önemlidir. Diyare antibiyotik kullanırken veya yeni kestikten sonra ortaya çıkmıştır. Amipli dizanteride dışkı parlak mukus ve kan içerirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pü yoktur. Basilli dizanteride mukus pürülandır. Mikroskop altında bir damla mukusa damlatılmış metilen mavisi ile hazırlanan taze preparat incelendiğinde bol miktarda PMN hücre görülür. Halbuki dizanteri E.histolytica’ya bağlı olunca bol eritrosithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif az sayıda PMN ve amibin kistlerini veya vejetatif şeklini görmek mümkün olur. Kesin tanı dışkının SS veya EMB besi yerine ekiliphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif shigella’nın üretilmesi ile konur. Bu besiyerinde üreyen laktoz negatif koloniler tek tek alınıp çoğaltılır. Sonra TSİ (Triple Sugar Iron agar) ve IMU (Indol-Motility-Urease) besi yerlerine ekilir. Üreyen bakteri shigella ise TSİ besi yerinin üstü kırmızı (kalevi)http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif altı sarı (asit) görülecek http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif H2 S oluşmayacakhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif gaz görülmeyecektir. IMU besiyerinde bakterinin hareketsiz olduğuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif üreyi parçalamadığı saptanacak. İlave edilen 1-1.5 ml Kovacs solüsyonu kızarabilir veya sarı renkte kalabilir. Yani indol pozitif veya negatif olabilir. Önce polivalan sonra monovalan antiserumlarla izole edilen shigella’nın serotipi lam aglütinasyonu ile söylenebilir. Bu biyoşimik özellikleri değerlendirirken etyolojide verilen bazı bilgilerin göz önünde tutulması uygun olur. IMU besi yeri her laboratuvarda kullanılmıyorhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ancak laboratuvarımızda pratik oluşu ve idantifikasyondaki faydası görüldüğünden enterobakteriler için rutin olarak kullanılmaktadır. SS besi yerinde S.dysenteriae tip 1 üremeyebiliyorhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bu nedenle EMB agarını departmanımız tercih etmektedir.
Tedavi:
Rutin olarak shigellosis’te ampicillin veya TMP-SMZ tercih edilir. Beş günlük tedavi yeterlidir. Ancak shigella suşları arasında plasmide bağlı multipl dirençlilik ülkemizde olduğu gibi tüm dünyada her geçen gün artmaktadır. Erişkinlerde ofloxacin ile üç günlük tedavinin hem bakterinin dışkıdan eradikasyonu ve hem de klinik şifanın elde edilmesi açısından yeterli olduğu tarafımızdan görülmüştür. Ampicillin’in günlük total dozu 50-100 mg/kghttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 4 eşit doza bölünüp 6 saatte bir alınır. TMP-SMZhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif erişkin için normal tabletlerinden 12 saat arayla 2 şer tablethttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fort şekli ise birer adet kullanılır. Ofloxacinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif yalnız erişkinlerde 12 saat arayla 200 mg’lık tabletlerinden günde 2 kez alınmalıdır. Hastanın kan basıncı çok düşük ise i.v.http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif değil ise oral yoldan sıvı ve elektrolit kaybı yerine konmalıdır. Bunun için kolera tedavisine bakınız.
KAYNAKLAR
1. Hale TLhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Formal SBhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Pathogenesis of Shigella infections. Pathology Immunopathology Res 1987http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 6: 117-127.
2. Bennish MLhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Wojtyniak BJhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Struelens MJhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Death in shigelloshttp://www.uslanmam.com/images/smilies/whistleislik.gif incidence and risk factors in hospitalized patients. J Infect Dis. 1990http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 161: 500-506.
3. Keush GThttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Grady GFhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Mata LJhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif et al. The pathogenesis of shigella diarrhea. Enterotoxin production by Shigella dysenteria 1. J Clin Invest 1972http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 51: 1212.
4. Altay Ghttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Tulunay O. Ofloxacin’in antibakteriyel etkinliği: in vitro ve in vivo sonuçlar. Mikrob Bült 1984http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 19: 183-189.
5. Fırat Mhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Akalın Ehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif et al. In vitro activity and clinical efficacy of ofloxacin in shigellosis due to muliple resistant strains. 15. International Congress of Chemotherapyhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 19-24 July 1987http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif İstanbulhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Abstract no 69.
İNTESTİNAL E. COLİ İNFEKSİYONLARI
Escherichia colihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif intestinal kanalın aerob bakteri florasının büyük bir kısmını oluşturmakla birlikte bazen sulu diyarehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı diyare veya dizanteriform bir diyareye neden olabilir.
Etyoloji:
E. coli gram negatifhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hareketlihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif laktozu fermente eden bir basildir. Eskiden beri O somatik antijen H kirpik antijenlerine göre çok sayıda değişik serotiplerinin varlığı bilinmektedir. Ancak bu serotiplere göre E. coli suşlarını patojen veya saprofit diye tanımlamak mümkün değildir. E. coli suşlarının 1) enterotoksijenik (ETEC)http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 2) enteroinvasiv (EİEC)http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 3) enteropatojenik (EPEC)http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 4) enterohemorajik (EHEC) olmak üzere 4 önemli klinikopatolojik özellik gösteren grubu vardır. Bu dört özellik plasmid veya fajlar tarafından kodlanır. Dolayısıyla bu özellikleri taşımayan bir E. coli suşuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çoğalma sırasında eğer ortamda bu özellikteki başka bir E. coli suşu varsahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif transdüksiyon veya konjugasyon ile plasmid tarafından infekte olabileceğinden bu özellikleri taşır hale geçebilir.
Epidemiyoloji:
E. coli’ye bağlı diyareler daha çok bebeklerde. Anne sütünden yeni kesilmiş çocuklarda ve yazın turistik ziyaretler sırasında ortaya çıkar.
Patojenez:
E. coli suşlarının bir kısmı enterotoksin salgılar. Bu enterotoksinin ısı ile parçalananı (LT) olduğu gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ısıya dayanıklı olanı da (STa ve STb) vardır.
LThttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kolera toksinine benzer ve adenylate cyclase enzimini aktive ederek hücre içinde cAMP’ın çoğalmasına neden olur. STa ise guanylate cyclase enzimini aktive ederek cGMP’ın hücre içinde birikmesine neden olur. Her iki durumda da barsak mukozasından lumene izotonik su atılımı ve bikarbonat absorpsiyon bozukluğu olur. Her iki toksin de plasmid tarafından senaaa edilir. Barsak mukozasına invaze olma özelliği gösteren suşlar ise dizanteri şeklinde diyareye sebep olur. Dışkıda bol miktarda PMN vardır. Barsak epiteline invaze olma özelliğini bir plasmid kodlar. Enterohemorajik E. coli’ler ise S. shiga’ya benzer toksin salgılarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı diyare ve hemolitik üremik sendroma neden olurlar.
EHEC’lerin daha çok 0157: H7 ve 026: H11 antijenik yapılarını taşıdığı saptanmıştır. Enteropatojenik E. coli’ler ise enterotoksin salgılamadıkları gibi invazyon özelliği de taşımazlarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fakat barsak epiteline tutunma özelliği göstererek diyareye neden olurlar.
Klinik:
Enterotoksin salgılayan E. coli suşları koleraya benzer suluhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kansızhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif püsüz diyareye neden olur. Enteroinvaziv E. coli’ler ise kolonda yerleşerek dizanteriye benzerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tenezmhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı ve iltihaplı diyare yapar. Yine E. coli’ye bağlı çok az imflamasyona rağmen bol kanlı diyare ile seyreden salgınlar görülmüştür. Bu salgınlarda izole edilen E. coli’lerin 0157 ve 026 somatik antijen yapısında olduğu saptanmıştır. Hijyen şartlarının iyi olduğu ülke insanlarının az gelişmiş ülkeleri ziyaretleri sırasında diyare olmaları büyük bir olasılıktır. Kendi ülkemizde tatil için gittiğimiz kasabalarda ilk bir kaç gün içinde su gibi diyareye yakalanıphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bunun 2-3 gün içinde kendiliğinden geçtiğini çok kez farketmişizdir. Turist diyaresi adı verilen bu diyarenin %80 kadarında etkenin E.coli (ETEC) olduğu gözlenmiştir. Özellikle anne sütü kesildikten sonraki aylarda bebeklerde E.coli diyaresine sık rastlanır. Erişkinlerde E.coli diyaresi çocuklara oranla seyrektir. Muhtemelen yaş ilerledikçe E.coli’nin toksin veya diğer patojenezde rol oynayan antijenik yapılarına karşı intestinal kanalda lokal bağışıklık oluşmaktadır.
Tanı:
E.coli’ye bağlı enterokolitlerin kesin tanısı bu gün için pratik değildir. Ancak dışkı kültürlerinde shigellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif salmonellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif V.cholera üremediğindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif yersiniahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif camplobacterhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif giardiahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif S.aureushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif rotavirus gibi etkenler arasında E.coli akla gelebilir. E.coli normal florada bulunduğundan her kültürde üreyecektir. Bir çok E.coli kolonisi arasında hangisinin ETEChttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif EPEChttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif EHEC http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif EIEC olduğunu söylemek pratik olarak mümkün değildir. Enaz 4-5 koloninin ayrı ayrı incelenmesi gerek. Hela hücrelerine yapışma ve toksisitehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Sereny testihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif toksin varlığı gibi ince testler yapılabilir. Sadece O ve H antijenik tipinin tayini bir anlam taşımaz.

Tedavi:
E.coli’ye bağlı diyareler 3-5 günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif seyrek olarak 1-2 hafta sürüp kendiliğinden düzelir. Antibiyotiklerin bu süreyi kısalttığı bilinmektedir. Önce hastanın rehidrasyonunun sağlanması gerek. Koleraya benzerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif toksine bağlı diyarede kolerada uygulanan sıvılar burada da isabetlidir. Hastanın kan basıncına göre i.v. veya p.o. solüsyonlar tercih edilir. Antibiyotik olarak ilk seçilecek ilaç TMP-SMZ dur. Bir iki gün içerisinde düzelme olmadığı taktirde özellikle dizanteriform diyarede erişkinde “oflaxacin” kullanılabilir.
TURİST DİYARESİ
Mandell’in İnfeksiyon hastalıkları kitabında turist diyaresinin halk dilindeki isimleri arasında şunlar kayıtlıdır: Delhi dansıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Çingene karnıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Yunanlı dört nal koşusuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Türkiye koşaradımıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Roma yarışıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Aztek çift adımıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Çarmıha gerilme azabıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif v.s. Görüldüğü gibi bu takma isimlerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif gezilerde birden başlayanhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kısa sürede geçenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif karın ağrısı ve diyare ile seyreden bu hastalığı çok güzel tanımlıyor.
Etyoloji:
Turist diyaresi olan hastaların dışkı kültürlerinden en sık izole edilen mikroorganizma Enterotoksijenik E. coli (ETEC) dir. Çok daha az sıklıkla Shigellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Salmonellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif C. jejunihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif V.parahemolyticushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Rota virushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif CMV üretilmişhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Giardia görülmüştür.
Epidemiyoloji:
Turist diyaresi sadece uluslararası gezilerde değilhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif aynı ülkenin bir ilinden diğerine tatile giden yerli turistlerinde de görülür. Bu konudahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif geziden önce ve gidilen ülkede turist diyaresi geliştikten sonra yapılan dışkı kültürlerindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hastaların tümünde olmamakla beraber ETEC’nin yeniden alındığını kanıtlayan çalışmalar vardır. En çok yaz aylarındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çocuklarda ve gençlerde sıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bebekler ve yaşlılarda seyrek görülür. Bu durum yaşam tarzı ve yenilenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif içilenlerle ilgilidir. Yabancıların turist diyaresine sık olarak yakalandıkları ülkeler arasında Hindistanhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Pakistanhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Meksikahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Orta Doğu Ülkeleri gösterilirse dehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bu ülke insanlarının gelişmiş ülkeleri ziyaretleri sırasında aynı hastalığa seyrek de olsa yakalandıkları bir gerçektir.
Patojenez:
Enterotoksijenik E.coli’ler ısıya labil (LT) ve stabil(ST) toksin salgılar. Bu toksinler plazmid tarafından kotlanan ekzotoksin (enterotoksin) lerdir. Plazmid bir E.coli suşundan diğerine geçebilirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif dolayısıyla önceden enterotoksijenik olmayan bir suş enterotoksijenik hale dönüşebilir. LT ve ST tek tek veya birlikte V.cholera toksini gibi hareket eder. ETEC çoğunlukla barsak mukozasına invaze olmazhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bu nedenle kanlı-pürülan dışkı görülmez.
Klinik bulgular:
Hastaların başlıca şikayetlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif gittikleri ülkedehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 3-5 gün sonra birden başlayan karın ağrısı ve su gibi diyaredir. Ateş genellikle yoktur. Bulantı kusma olabilir veya olmayabilir. Dışkıda kan ve pü bulunmaz.
Tedavi:
Kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin oral veya gerektiğinde intravenöz yerine konması yeterlidir.
Antibiyotik alınmasına gerek kalmadan 1-3 gün içerisinde diyare kendiliğinden durur. Hekim uygun görüyorsa erişkinlere florlanmış kinolonhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çocuklara TMP-SMZhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 2-3 gün süre ile verilebilir. Semptomatik olarak diphenoxylate (Lomotil) veya loperamide (Lopermid) preparatlarının kullanılmasının faydadan çok zararı olabilir. Toksin megakolon gelişebilir. Profilaktik olarak seyahate çıkanlar kinolon veya TMP-SMZ önerenler olmuştur. Bu antibiyotiklerin diyare insidansını düşürdüğü saptanmıştırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ancak uzun vadede dirençli E.coli suşlarının gelişmesi söz konusu olduğundan bu uygulamadan vazgeçilmesi doğru olur.
YERSINIA ENTEROCOLITICA ENTERİTİ
Yersinia enterocoliticahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çocuklarda daha sık olmak üzere erişkinlerde de akut gastroenterit veya enterokolit oluşturur.
Etyoloji:
Y. enterocoliticahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif gram negatifhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 25oC de hareketli 37oC de hareketsizhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif laktozu fermente etmeyen bir basildir. Kanlı agarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif EMB ve Mac Conaaa gibi besi yerlerinde ürer. Oda derecesinde (25oC) ve hatta 4oC de üreyebilir. Beş biyotipihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 50 nin üstünde serotipi vardır.
Epidemiyoloji:
Y. enterocolitica’nın doğal reservuarları koyunhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif keçihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kedihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif köpekhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif domuzhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif beygir ve kemiricilerdir. İnsanlara bu hayvanların dışkı süt ve etleri ile bulaşır. Dünyanın her tarafında hastalığa rastlanmakla beraber iskandinav ülkelerinde daha sık görüldüğü kaydedilmektedir. Kreşlerdeki çocuklarda küçük salgınları yayınlanmıştır.
Patojenez:
Y.enterocolitica ısıya dayanıklı enterotoksin salgılamakla beraberhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bunun patojenezdeki rolü şüphelidir. Bu bakterinin insan hücrelerini invaze ettiği bilinir. Sereny testi (kobay konjonktiva testi) pozitiftir. Oral yoldan alınan bakteri mide asiti barajını aştığı taktirde ince barsak mukozasında çoğalır. Terminal ileumdahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Peyer plaklarında nekroz ve ülserasyona sebep olur. Nadiren septisemi gelişebilir. Kolonun yukarı kısımları da hastalığa iştirak edebilir.
Klinik bulgular:
İnkübasyon periyodu 4-7 gün kadardır. Hastaların % 84′ünde karın ağrısıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %78′inde diyarehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %43′ünde ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %13 ünde bulantıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %8 inde kusma görülmüştür. Çocuklarda karın ağrısı apandisiti taklid eder. Gerçekte de klinik apandisit tanılarının %5 kadarı Yersiniozis’tir. Mezenterik adenithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif barsak perforasyonu ve peritonit gelişebilir. Fakat hastalık çok kez hafif diyare ile seyreder ve kendiliğinden iyi olur. Diyarenin seyri sırasında veya birkaç hafta sonra %10-30 vakada dizhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif dirsekhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ayak ve el bileklerini tutan poliartrit görülebiliyor. Hastalıkla ilgili olarak Reiter sendromu kaydedilmiştir. Hastaların bir kısmında gövde ve bacaklarda eritema nodozum çıkabilir. Genellikle diyare 1-2 hafta devam eder. Birkaç ay süren kronik vakalar da vardır. Diyaresizhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif sadece eksudatif farinjit ile seyreden Y.enterocolitica infeksiyonu bildirilmiştir. Dışkıdan yersinia izole edildiği halde asemptomatik olan çocuklara da rastlanmıştır. Crohn hastalığının seyri sırasında sekonder infeksiyon olarak ortaya çıkabilir.
Tanı:
Y.enterocolitica enteritinde dışkıda çoğunlukla makroskopik kana rastlanmazhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çünkü genellikle ülserler yüzeyeldir. Fakat mikroskopik tetkikte bol sayıda PMN’ler görülür. Kesin tanı dışkı kültürü ve mikroorganizmanın izolasyonu ile yapılır. Hasta serumlarında aglutinasyon testi ile antikorları saptamak mümkündür. Ancak bu aglütininler brucellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif vibrio ve E. coli ile kros reaksiyon verebilir. Dışkı süspansiyonu 4oC de bir gece bekletildikten sonra kalb-beyin infüzyon agarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif EMBhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif MacConaaa gibi katı besi yerine ekilir. İki petri kutusuna ekim yapıp birini oda derecesindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif birini de 37oC bekletmek uygun olur.
Tedavi:
Kaybedilen su ve elektrolitin giderilmesi çok kez yeterlidir. İn vitro olarak Y.enterocolitica tetracyclinehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif chloramphenicolhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif TMP-SMZhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif aminoglikozidlere ve quinolone’lara duyarlıdır.
CAMPYLOBACTER ENTERİTİ
Campylobacter adı verilen mikroorganizmalar içerisinde özellikle C.jejuni daha çok çocuklardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif apandisite benzer karın ağrısıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif yüksek ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlı-pürülan diyare ile seyreden bir enterokolit oluşturur.
Etyoloji:
Mikroskopta gram negatif eğrilmiş basiller (campylo:eğrilmişhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bükülmüşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bacter: çomak) şeklinde görülen bu mikroorganizmalar içerisinde insanlar için önemli olan tipleri C.jejunihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif C.fetushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif C.colihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif C.laridis ve C.pylori (Helicobacter pylori)’dir. En sık enterokolit nedeni olan C.jejuni’dir. C.fetushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif C.coli ve C.laridis intestinal kanal dışı yerleşim yapabilir. H. pylori ise akut gastritlilerde mide biyopsi materyallerinin kültüründe üremektedir. Campylobacter’ler mikroerofilik olup ne tam aerobik ne de tam anaerobik ortamda ürer. Hareketlihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif spiral şeklindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif eskimiş kültürlerinde kokoid forma dönüşenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif şekerleri fermente etmeyenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif oksidaz ve katalaz pozitif bakterilerdir. C.jejuni urease negatifhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif H. pylori ise pozitiftir. C.jejunihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 42oC dehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %5 oksijenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %10 CO2 içeren ortamda daha iyi ürer. Bu ortam anaerobik kavanoz içerisinde Gas-pak (BBL) ile temin edilebilir. Özel etüvlerdehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %5 oksijen %10 karbondioksit ve %85 nitrojen veren gaz tankları ile de bu atmosfer sağlanabilir. Besi yeri olarakhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif lizise uğratılmış %7-20 beygir kanı ve %1 Iso Vitale X içeren BHIA (Brain heart infusion agar) veya Skirrowhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Campylobacter albimi cystein kullanılabilir. H.Pylori oda derecesinde 45dk aerobik ortamda kalınca ölür. Optimal üreme derecesi 37oC dir.
Epidemiyoloji:
Campylobacter enterokoliti yaz ve sonbahar aylarında daha sık görülür. Bakteri koyunhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif keçihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tavukhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif köpekhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kedi dışkısında bulunur. Bakteriyi taşıyan hayvanlar asemptomatik veya diyareli olabilir. Bu hayvanların dışkıları ile kesim sırasında etlerine bulaşır. İnsanlar bakteriyi en çok iyi pişmemiş tavuk etihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pastörize olmamış sütten alırlar. İyi klorlanmamış suların içilmesine bağlı küçük salgınlar olabilir. Beş yaşına kadar olan çocuklar infeksiyona erişkinlerden daha yatkındır.

Patojenez:
C. jejuni’nin yaptığı enterokolitle bakteriler mide asidini geçer geçmez safralı ortamda çok iyi çoğalır. Tüm ince ve kalın barsak mukozasına invaze olur. Yerleştiği yerlerdeki ülserasyon ve küçük abselerde bol miktarda PMN hücreler bulunur. Mukoza hiperemik ve ödemlidir.
Klinik bulgular:
İnkübasyon periyodu 2-5 gün kadardır. Bir iki günlük iştahsızlıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kırgınlıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif halsizliğin arkasından intestinal semptomlar başlarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ateş yükselir. Diyarehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif günde beş altı kezhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif patö kıvamda olabileceği gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tamamen sulu veya kanlı pürülan olabilir. Her üç şekli de aynı hastada görmek mümkündür. Karın ağrılarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tüm batına yaygın ve kramp şeklindedir. Apandist zannedilebilir. Rektoskopik veya sigmoidoskopik bulgular shigellosishttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ülseratif kolit ve Crohn hastalığına benzer. Seyrek olarak tek başına karın ağrısı veya tek başına gastrointestinal hemoraji ile seyredebilir. Ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tifodaki gibi belirgin olabilir. Ender olarak bakteriyemi yapabilir. Ayrıca campylobacter’lerin endokardithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif septik artrit menenjithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif absehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif salpinjithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Reiter sendromuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hemolitik üremik senromhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif prematüre doğumhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif abortushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif neonatal sepsishttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif lökomid reaksiyon nedeni olabileceği bildirilmiştir.
Tanı:
Dışkıdan direkt preparat hazırlanıp gram boyası ile boyanır. Bol lökositin yanısıra Chttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Shttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif J şeklinde gram negatif bol miktarda basilin görülmesi tanıya yardımcı olur. Dışkı kültürü ile C.jejuni üretilebilir. (Bunun için etyolojiye bakınız).
Tedavi:
Öncelikle hastanın su ve elektrolit kaybının giderilmesi gerekir. Bunun için hastanın durumuna göre oral i.v. rehidasyon yapılır. İntravenöz solüsyonlardan İsolytehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif %5′lik dekstroz ile birlikte veya herhangi bir rehidasyon sıvısı kullanılabilir. Campylobacter jejuni invitro olarak bir çok antibiyotiğe duyarlı olmakla beraber tedavidehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif erken başlamak kaydı ile erythromycin tercih edilir. Erişkinlerde quinolon’lardan ciprofloxacin veya tetracycline alternatif antibiyotiklerdir. Erythromycin çocuklara 30-50 mg/kg/günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif dört eşit doza bölünerek 6 saatte bir verilir. Erişkinde günlük total doz 1-2 gram yeterlidir. Tedaviye 5-7 gün devam edilir.
Prognoz:
Antibiyotikler hastalığın devam süresini kısaltır. Hiç antibiyotik verilmediğinden diyare ve ateş 1-2 hafta sürebilir. Ölüm çok enderdir. Ancak immün yetersizliği olanlarda intestinal kanal dışı yerleşime bağlı olarak ölüm görülebilir.
KAYNAKLAR
1. Skirrow MB. Campylobacter enterithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/whistleislik.gifa new disease. Brit Med Jhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 1977http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 2:9-11.
2. Dalgıç Nhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Doğanay M. İnsanlarda Campylobacter infeksiyonlarının gözden geçirilmesi. C. Ü. Tıp Fak. Derg. 1983http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 5:83-91.
3. Mülazımoğlu İEhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Kurtoğlu S. Campylobacter jejuni gastroenteriti ve tanı yöntemleri. Türkiye Kliniklerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 1985http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 5:149-154.
4. Köksal Fhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Akan E. Bölgemizde görülen gastroenteritlerdeki Campylobacter jejuni’nin rolü. Ç.Ü.Tıp Fakültesi Derg. 1984http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 3:218-222http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif
5. Hasçelik Ghttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Akyön Yhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Diker Shttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Berkman E. Campylobacter enteritis among Turkish children. J Islam Acad Sci. 1989http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 2:201-203.
6. Mutlu Ghttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Kumdalı Ahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Sağdıç Khttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Kıvran M. Çocuk çağı yaz ishallerinde Campylobacter jejuni ve diğer patojen bakterilerin araştırılması. Mikrobioloji Bülteni 1986http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 20:120-128.
7. Ertuğrul N. İshal etyolojisinde Campylobacter jejuni. Uzmanlık aaaihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Ankarahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 1990.
8. McKinley AWhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Upadyay Rhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Gemmell CGhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Russell RI. Helicobacter pylori: bridging the credibility gap. Gut 1990http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 31: 940-945.
9. Wyatt JIhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Dixon MF. Chronic gastritishttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif a pathogenetic approcah.J Pathol 1988http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 154:118-124.
10. Taka AShttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Brothman Phttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Holland Phttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif et al. Duodenal ulcer and campylobacter pylori. Lancet 1989http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 1:333-334http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif
ANTİBİYOTİKLERE BAĞLI DİYARE
Hemen her türlü antibiyotiğinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif özellikle makrolidhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif linkozamid ve beta laktam grubunun oral veya parenteral alınmasından sonra diyare görülebilirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Hastaların dışkısı kansızhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif patöhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kanlıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pürülanhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif mukuslu veya su gibi olabilir. Bu diyarenin nedenlerinden biri olarak Staphylococcus aureus sorumlu tutulmuşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fakat dışkı kültürleri bunu doğrulamamıştır. Antibiyotik verildikten sonra diyare gelişen hamster dışkılarında sitotoksinin bulunduğu 1970 li yıllarda saptanmıştır. Kültürlerde ise Clostridium sordellii ve Clostridium difficile üremiştir. Bu bakterilerin toksinlerinden hazırlanan antitoksin ile diyareyi önlemek mümkün olmuştur. Sonraki çalışmalarla antibiyotik kullanılan hastalarad ortaya çıkan diyarenin bir kısmından C.difficile toksininin sorumlu olduğu kanıtlanmıştır. Ancak tümünde bu bakteriyi sorumlu tutmak mümkün değildir.
Her hastada dışkıda C.difficile veya toksinine rastlanmaz. Antibiyotiğin etkisi ile kolon bakteri florasının dengesinin bozulduğu bir gerçektir. C.difficile’in negatif bulunduğu hastalarda floranın bozukluğu hangi mekanizma ile diyareye neden oluyor henüz aydınlanmamıştır. Yıllarca antibiyotik verilen hastalara flora bozulmasını önlemek amacı ile bekompleks vitaminleri önerildihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif fakat vitaminlerin florayı koruyucu etkisinin olmadığı anlaşıldıktan sonra bu alışkanlıktan vazgeçilmiştir. Florası bozulan hastaların dışkılarının direkt preparatlarında çoğunlukla bol miktarda Candida cinsi funguslara rastlanır. Bunların diyareye katkısı nedir bilinmez.
Antibiyotiğe bağlı enterokoliti olan hastalara florayı düzeltme amacı ile oral yoldan canlı Saccharomyces boulardii adı verilen fungus verilmiş ve diyarenin daha kısa sürede düzeldiğini bildirenler olmuştur. Antibiyotikler aynı zamanda bu fungus verilen hastalarda diyare görülme insidansı %22 den %10′a inmiştir. Antibiyotiğe bağlı enterokoliti olan hastaların dışkı kültürlerinde bazen S.aureushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Salmonella ürer. Çok kez ise ne C.difficile ne de diğer diyare nedeni olabilecek bakteriye rastlanmaz. Antibiyotikler dışında kanser kemoterapötikleri de bu tür diyareye neden olabilir.
PSÖDOMEMBRANÖZ KOLİT
Etyoloji:
Etken olan Clostridium difficile gram (+)http://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif zorunlu anaerobhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif sporlu bir mikroorganizmadır. Sodium taurocholatehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif cycloserinehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif cefoxitin ve fructose ilave edilmiş besi yerinde anaerobik ortamda ürer. İki toksini vardır. 1-Toksin A 308.000. molekül ağırlığındadırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif nötrofil ve makrofajları aktive ederek inflamatuvar sitoksinlerin salınmasına neden olur. 2- Toksin Bhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 270.000. molekül ağırlığında sitotoksikhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif nekrotizan bir enterotoksindir. C.difficile suşları içerisinde toksin-A ve B yi üretmeyen non-toksijenik olanları da vardır.
Epidemiyoloji:
Sağlıklı erişkinlerin %3 ündehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hastanede yatmakta olan hastaların %30 undahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bebeklerin %70 inde C.difficile’in kolona kolonize olabileceği bildirilmiştir. Psödomembranöz kolit çoğunlukla nozokomiyaldir. Çok yataklı koğuşlarda aynı tuvaleti kullanan hastalar arasında bir hastada bakterinin kolonizasyonu diğerlerine bulaşma için yeterlidir. Süt çocuklarında bakteri kolonda çok sık bulunmasına rağmen çok seyrek kolit yapar. Hastalık erişkin ve yaşlılarda daha sık görülür. Kolon cerrahisihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif malign proseslerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif immün yetersizlikhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif debilite bu diyarenin gelişmesini kolaylaştırıcı faktörlerdir. Hastanelerde salgınları bildirilmiştir. Halı döşeli hastanelerde daha kolay yerleşir ve yayılır. Onkoloji kliniklerinde bu infeksiyona sık rastlanırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çünkü buralarda yatan hastalarda çok sık antibiyotik kullanılır. Bakterinin hastadan hastaya bulaşması tuvaletlerden veya hasta bakıcıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif hemşire ve hekimlerin ellerinden olur. Kedi ve köpek gibi bir çok hayvan dışkısında C.difficile bulunmakla birlikte bunların insan infeksiyonlarındaki rolü bilinmez.
Patojenez:
C.difficile barsak mukozasına invazyon yapmaz. Kolon mukozasındaki inflamasyonun nedeni bakterinin salgıladığı ekzotoksinlerdir. Kolon kanserli ve nötropenik hastalarada invazyon da olabilir. Psödomembranlı kaplı nekrotik odaklar sigmoidoskopi ile görülebilir. Lezyonlar daha çok sigmoid kolon ve rektumdadır. Toksin A ve B ile deney hayvanlarının kolon mukozasında hemorajik inflamasyon oluşturmak mümkündür. Hamsterlere oral canlı C.difficile verildiğinde diyare gelişmediği haldehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif önce antibiyotik verilip sonra bakteri verildiğinde diyare gelişir. Bu da gösteriyor ki kolonun bakteri florası C.difficile’in kolona yerleşip çoğalmasını önler.
Klinik bulgular:
Psödomembranöz kolit antibiyotik almakta olan hastalarda en çok 5-10 gün sonra başlar. Ancak antibiyotiğe başladıktan 24 saat sonra başlayabileceği gibihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kestikten 2-3 hafta sonra da ortaya çıkabilir.
C.difficile infeksiyonu aşağıdaki 4 klinik formdan biri ile seyredebilir:
1)Asemptomatik taşıyıcılıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif
2)Psödomembranlı kolithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif
3)Psödomembransız kolithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif
4)Fulminant kolit.
Asemptomatik taşıyıcılık bebeklerde sıkhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif erişkinlerde seyrektir. Psödomembranlı kolit basilli dizanteriye benzer. Ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif lökositozhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kramp şeklinde karın ağrılarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif dışkıda bol lökosit vardır. Psödomembransız kolit su gibi diyare ile seyreder ve en sık rastlanan şeklidir. Yaşlı ve kanserli hastalarda uygun tedavi yapılmazsa fatal olabilir (fulminant form). Tedaviden sonra relaps görülebilir.
Karıştığı hastalıklar:
Shigellahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif enteropatojenik ve enterohemorajik E.colihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Yersinia enterocoliticahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Campylobacter jejuni gibi bakterilerin ve Cytomegalovirushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif Rota virus gibi virusların yaptığı kolit ve enterokolitlerdir.
Tanı:
1. Dışkı kültürü: Anaerob şartlarda inkübe edilen CCFA veya kalp beyin agarında yapılabilir.
2. Dışkıdaki toksin-A ve B nin sitotoksik etkisinin tek tabaka halinde üretilmiş hücre kültürlerinde gösterilmesi. 3. ELİSA kitleri ile toksin-A aramak.
4. PCR testi ile dışkıda toksin-B aramak.
5. Gram boyası ile boyanmış dışkı direkt preparatının mikroskop altında incelenmesi.
Hücre kültürlerinde toksin-A ve B ye ait olduğu zannedilen sitotoksik değişiklik nonspesifik olabilir. Diğer bakteri toksinleri ve hatta dışkının asit veya aşırı kalevi pH sı da aynı görüntüyü verebilir. Bunun için antitoksin ile nötralizasyon testine gerek vardır.

Tedavi:
1. Kullanılmakta olan antibiyotiğin kesilmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif
2. Rehidrasyonhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif
3. Antimikrobik tedavi: Oral vancomycin veya metronidazole.
Vancomycin oral 500 mg/günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tek dozhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif 7-10 gün.
Ülkemizde tabletleri olmadığından ampülleri bir fincan suda içilir. Vancomycin 3×250 mg/gün veya 4×125 mg/gün şeklinde de verilebilir. Çocuklara 40 mg/kg/gün tercih edilir. Metronidazole erişkinde 3×500 mg/günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif oral. Ender olarak metronidazole’e bağlı psödomembranöz kolitin görüldüğü bildirilmiştir. Tedavi kesildikten sonra relaps olabilir. Relapsı önlemek için oralhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif canlı Saccharomyces boulardii önerenler vardır. Antibiyotikle birlikte adı geçen fungus verilenlerde psödomembranöz kolit insidansı yarı yarıya azalır.
İNTESTİNAL KANAL ROTAVİRUS İNFEKSİYONU
Rotaviruslarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif çoğunlukla 2 yaşın altındaki çocuklarda bulantıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kusmahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kansızhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif püsüzhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif su gibi diyare ile seyreder akut gastroenterite neden olur.
Etyoloji:
Rotaviruslar RNA virusudur. Çift sarmallı RNA ve çift kapsid içerirler. Elektron mikroskopik görünümleri araba tekerleğine benzer. Çapları 70 nm kadardır. İç kapsid antijeni (VP6) aynı olanlar A grubu altında toplanır. Farklı olanlar B ve C grubu olmak üzere ayrılmıştır. Rotaviruslarınhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif nötralizasyon testi ile saptanan dış kapsid farklılıkları ve elektroforezde değişik alanlarda band oluşturan RNA farklılıkları gösteren bir çok serotipi vardır. İnsan dışında bazı hayvanların (kümes hayvanlarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif koyunhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif keçihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif athttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kedihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif köpek v.s.) dışkısında rotavirus izole edilmiştir. Rotavirusların dışkı kültürü yoluyla izolasyonu pratik değildir. Yeşil maymun böbrek hücresi kültürlerinde az miktarda tripsin ilavesi ile çoğaltmak mümkündür. Dışkı süspansiyonunda elektronmikroskopisi veya immünelektron mikroskopisi ile rotavirus virionları görülebilir. Ayrıca dışkıda rotavirus grup antijenleri poliklonal veya monoklonal antikor kullanarak ELİSA veya lateks partikül aglütinasyonu ile saptanabilir. Rotavirus spesifik viral RNA’nın agar jel elektroforezinde gösterilmesine yarayan kitler mevcuttur. Ayrıca “probe” kullanarak dışkı suspansiyonunda Rotavirus varlığı gösterilebilir.
Epidemiyoloji:
Rotavirus fekal-oral bulaşma gösterir. İnfekte olan çocuklar dışkıları ile virusu saçar. Kontamine dışkıya direkt temas dışındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kontamine suların içecek ve yiyeceklere bulaşması ile de virus alınabilir. Hijyen şartlarının çok iyi olduğu ülkelerde dahi 6-24 aylık çocuklarda sık rastlanan bir viral gastroenterittir. Ülkemizde bu konuda yapılmış birkaç çalışma olmakla beraber gerçek insidans bilinmemektedir. Erişkinler rotaviruslara karşı çocuk çağlarında geçirdikleri doğal infeksiyon sonucu bağışıklık kazanır. İki-üç yaşından küçük bebeklerde asemptomatik virus taşıyıcılık oranı çok yüksektir.
Klinik bulgular:
Rotavirus infeksiyonu 2-3 yaşından küçük çocuklarda asemptomatik olabileceği gibi çok ağır dehidrasyona neden olabilir. İki-dört günlük inkübasyonu vardır. Ateş 37-38oC’ye yükselebilir. Bulantıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif kusma ve su gibi diyare olur. Dışkıda kan ve iltihap hücresi bulunmaz. Hastalık ekseriye 5-7 günde seyrini tamamlar. Hastanelerde çocuk servislerinde nozokomiyal infeksiyonuna sık rastlanır. Erişkinlerde rotavirus gastroenteriti ender görülür.
Tanı:
Dışkıda kanhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif mukushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pü bulunmaz. Dışkı kültürü ile virus izolasyonu ve idantifikasyonu güçtür. Pratikte en sık kullanılan tanı yöntemihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif dışkı süspansiyonunda ELİSA veya antikor konjuge edilmiş Lateks partiküllerinin aglutinasyon testi ile viral antijenlerin aranmasıdır. Kaldı ki antijeninhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif pozitif bulunduğu her hastada da etyolojiyi rotavirusa bağlamak mümkün değildir. Çünkü asemptomatik taşıyıcılık söz konusudur.
Tedavi:
Rotavirus infeksiyonlarında herhangi bir antiviralden faydalanılmaz.Tedavihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif tamamen kaybedilen su ve elektrolitlerin yerine konmasından ibarettirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif yani rehidrasyondur.
Korunma:
Maymun ve ağır dışkılarından izole edilmiş rotaviruslarının maymun böbrek hücre kültürlerinde 100 den fazla pasajları sonucu attenue elde edilmiştir. Bu attenus canlı virus aşısı ile yapılan bazı araştırmalar olumluhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/virgul.gif bazıları ise olumsuz sonuç vermiştir. Buna rağmen aşılanan çocuklarda rotavirus infeksiyonu gelişse bile daha kısa süreli ve daha hafif seyirli olduğu bir gerçektir.