Myomlar 2

Degisik nedenlerle jinekologa giden pekçok kadinin arkadaslarina biraz da korkarak “bende ur varmis” dedigine birçogumuz sahit olmusuzdur.Halk arasinda ur olarak adlandirilan bu durum aslinda myomdur. Fibroid ya da leiomyoma adi da verilen myomlar, düz kas ve bag dokusu içeren iyi huylu (kanser olmayan) kitlelerdir. Uterusun (rahim) kalin duvari 3 tabakadan olusur. Bunlardan en içte olani endometrium adini alir ve adet siklusu boyunca degisimler gösterir ve eger gebelik olmaz ise dökülerek adet kanamasi ile birlikte atilir.. Ortadaki kas tabakasina myometrium denir. Uterusun en kalin tabakasidir ve istemsiz çalisan düz kaslardan olusur.Bu kaslar adet kanamasi esnasinda rahim içinde biriken kani, dogum esnasinda ise bebek ve plasentayi rahim disina atmak için kasilir.. Uterusu disaridan çevreleyen zar tabakasina ise seroza ismi verilir. Bu tabaka rahimi diger organlardan ayirir ve yerinde tutunabilmesi için destek baglari olusturur. Gebe olmayan bir kadinin rahminin büyüklügü kisinin yasi ve geçirmis oldugu gebelik sayisina göre degiskenlik gösterir. Ortalama agirligi 80 gram kadardir.
Myomlar iste bu myometrium tabakasini olusturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir.Sadece kas hücresi içermezler. Aslinda myom daha gerçekçi bir tanimla bagdokusu tarafindan bir arada tutulan düz kas hücreleridir.Büyüklükleri toplu igne basindan karpuz büyüklügüne kadar degiskenlik gösterir. Kadin pelvisinde en sik görülen tümördür. Iyi tarafi hemen her zaman iyi huylu olmasi ve kansere dönme olasiliginin ihmal edilebilecek kadar düsük olmasidir. Hastalarin %75′i kendisinde myom oldugundan dahi habersizidir. Kötü tarafi ise her 4-5 kadindan birinde ortaya çikmasidir. Büyüklüklerinin çok degisken olmasi nedeni ile bu oranin aslinda gerçegi yansitmadigi, dikkatli bir inceleme yapilacak olursa myom görülme sikliginin %80′den daha fazla bulunacagi ileri sürülmektedir.Tek bir tane olabilecegi gibi sayilamayacak kadar çok da olabilir.Her bir myom kitlesine myom çekirdegi ya da myom nüvesi adi verilir.Genelde birden fazla sayida olma egilimindedir.Myomlar siklikla 30-40 yaslar arasinda ortaya çikar ve replasman tedavisi almayanlarda menopoz sonrasi küçülür. Ergenlik öncesi görülmesi son derece nadirdir.
Myomlar genelde birden fazla sayida olma egilimindedirler. Bazen tek bir myom nüvesi belirgin derecede büyüyebilir ve çok büyük boyutlara ulasabilir. Bu gibi hastalarda da büyük olasilikla bir kaç milimetrelik bile olsa baska myom nüveleri de mevcuttur. Myomlar rahimde büyümeye neden olurlar. Myomlu bir rahimin büyüklügü ifade edilirken gebelik cesameti tanimi kullanilir. Gebelik sirasinda hangi haftada rahimin ne kadar büyüdügü bilindigi için myomlu bir rahimin muayenesinde de bu bilgiden yararlanilir ve rahim büyüklügü örnegin 10 haftalik ya da 14 haftalik gebelik cesametinde seklinde tanimlanir.

Nedenleri
En sik görülen pelvik kitle olmasina ragmen hiçkimse myomlarin neden ve nasil ortaya çiktigina açiklayamamistir. Bazi kadinlarda hiç görülmez iken bazi kadinlarda sürekli yeni myomlarin çikma nedeni de belirsizdir.
Nedenleri tam olarak biinmese de pekçok hekim bu kitlelerin kadinlik hormonu olan östrojen etkisi ile gelistigine inanirken azimsanamayacak sayida baska bir grupta östrojen ile ilgili olmadigini düsünmektedir. Myom ve östrojen hakkinda bilinen gerçekleri söyle siralayabiliriz:
Ergenlik öncesinde vücut henüz östrojen salgilamazken görülmezler
Östrojen içeren dogum kontrol haplari gibi ilaçlarin etkisi ile büyürler
Vücudun fazla miktarda östrojen ürettigi gebelik esnasinda hizli büyüme gösterirler
Östrojenin azaldigi ve hatta tamamen yok oldugu menopoz sonrasi dönemde küçülürler
Menopoz sonrasi yeni myom çikmasi son derece nadirdir.
Disaridan östrojen alan kadinlarda büyürler
Myomlar yüksek düzeyde östrojen bulunduran kadinlarda gelisse de laboratuvar bulgulari myomu olan kadinlarin birçogunda östrojen düzeylerinin normal oldugunu göstermektedir. Bu nedenle myom gelisiminde büyük olasilikla östrojen tek sorumlu degildir. Östrojen düzeylerinin çok yükseldigi gebelik esnasinda bu kitlelerin büyümesini bazi yazarlar östrojene degil, gebelik esnasinda rahime giden kan miktarinin büyük oranda artmasi ve neticede myomlarin fazla miktardaki kana cevap olarak büyümelerine baglamaktadirlar.
Bazi çalismacilar da diger bir kadinlik hormonu olan progesteron’un da myom gelisiminde rolü oldugunu ileri sürmektedirler. Yapilan bazi klinik deneylerden elde edilen sonuçlar progesteron ile tedavi edilmis kadinlardan çikartilan myomlarda daha fazla sayida hücre bulundugunu ve bazi hastalarda progesteronu bloke eden ilaçlar kullanildiginda myomlarin küçüldügünü göstermektedir. Bu bulgulara ragmen myom ile progesteron arasindaki iliski açik degildir.

Türleri
Myomlar lokalizasyonlarina bagli olarak degisik türde sikayetler yaratirlar. Bu nedenle de rahimde yerlestikleri yerlere göre siniflandirilirlar.
Submuköz Myom: Hemen uterusun içini döseyen endometrium tabakasinin altinda yerlesmistir. Büyüdükçe endometriumu içeri dogru iter. Bu itilme adet düzensizliklerine neden olabilir.Bir süre sonra myom rahim bosluguna dogru büyümeye baslar ve orijinal yerine ince bir sap ile bagli kalir. Büyümeye ya da sarkmaya devam eder ise rahimden disariya hatta vajinadan vücut disina sarkabilir.Myom hareket ettikçe sapinin etrafinda dönebilir ve adet aralarinda kanamaya neden olabilir. Bu tür myomlarda enfeksiyon da ortaya çikabilir.
Intramural Myom: Uterusu olusturan kas tabakasinin (duvarin) içinde yer alan myomlardir. Myom nüvesi büyüdükçe rahim de büyür.
Subseröz Myom: Uterusun dis yüzünden köken alan ve disari dogru büyüyen myomlardir. Genelde kanama problemi yaratmaz.
Sapli Myom: Herhangi bir subseröz ya da submüköz myom büyümeye devam edip de rahim ile baglantisi sadece ince bir bag ile saglanir ise bu durumda sapli myomdan söz edilir.Eger myom kendi etrafinda döner ise sapi yani dolayisi ile kan baglantisi da bozulur ve myom nüvesinde dejenerasyon meydana gelir. Eger myomun sapi genis bir tabana oturmus ise buna sessile tipte myom adi verilir
Interligamentöz Myom: Uterusu yerinde tutan ve ligaman adi verilen baglarin arasinda gelisen tümörlerdir.Bunlarin cerrahi ile çikartilmasi son derece güçtür.
Paraziter Myom: Büyüyen myom nüvesi baska bir organa yanasip buna yapisirsa bir süre sonra rahim ile rasindaki baglanti kopabilir ve myom yeni baglandigi dokudan beslenmeye baslayabilir. Bu durumda parazitik myomdan söz edilir.
Gerçekçi olmak gerekirse myomlarin hemen hepsi aslinda birden fazla anatomik lokalizasyonda bulunur. Örnegin myomun büyük bir kismi sntramural olmasina ragmen submüköz veya subseröz komponenti de vardir. Bu durumun istisnasi sapli subseröz myomlardir.

Tani
Jinekolojik muayene esnasinda en sik fark edilen tümörler myomlardir. baska bir nedenle karin boslugunun açildigi ameliyatlar sirasinda da kolaylikla fark edilebilirler.Ancak pek çok myom baska bir nedenden dolayi yapilan muayene esnasinda sans eseri fark edilir ya da daha sik rastlanilan sekilde hiçbir zaman farkina varilmaz.
Son 20 yildir yaygin sekilde kullanilan ultrasonografi myomlardaki en önemli tani aracidir. Yumurtaliklara yakin bulunan myom nüveleri over tümörleri ile karistirilabilir.
Myomlarin ayirici tanisinda normal gebelik, yumurtalik bölgesinde kitle, adenomyozis, uterusa ait sekil bozukluklari, komsu organ tümörleri, vajinal kanamaya yol açan diger durumlar gözönünde tutulmalidir.
Belirtiler
Myomlarin çogu belirti vermemesine ragmen %25 vakada bazi sikayetler yaratir.Bunlardan en sik görüleni asiri ve anormal vajinal kanama, agri ve karin sisligidir.
Fazla kanama: Myomlu kadinlarin yaklasik %30′unda adet kanamalari normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol açan submüköz tipte myomlardir.Kitle büyüdükçe endometrium dokusunu iter ve dolayisi ile bu dokunun yüzölçümü artar. Kanamaya müsait alan fazlalastigi için kanamanin miktari da artar. Ilk baslangiçta kanamanin süresi degismez iken sadece kaybedilen kanin miktari fazlalasir. Daha sonra yavas yavas süre de uzamaya baslar. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansizliga yani anemiye neden olur. Bazi myom türleri ise kanama fazlaligi ile birlikte ara kanamalara da yol açabilir. Myomlu hastalari doktora gitmeye mecbur eden en önemli bulgu bu kanama bozukluklaridir. Myom ile birlikte kanamalar o kadar fazla olabilir ki kisi neredeyse saatte bir ped degistirmek zorunda kalabilir. Bu tür kanamalar yasayan bir kadin normal günlük aktivitelerinde bulunmak istemeyebilir, ise gitekten kaçinabilir ve saoyal korkular gelisebilir. Yani myom kadinin sosyal hayatini da etkileyebilen bir hastaliktir.Myomda kanamanin muhtemel nedenleri:
Endometrium yüzeyinin büyümesi
Rahimdeki damarlanmanin artmasi
%50 oraninda beraberinde görülen endometrial hiperplazi.
Uterus kasilmalarinin etkisizligi nedeni ile küçük damar agizlarinin kapanamamasi
Submüköz myomlarda etrafdki endometrium dokusunda ülser olmasi
Agri: Myomda agri nadir görülen bir belirtidir. Genelde adet kanamasi sirasinda kramp tarzinda olur. Burada uzun yillar boyunca adet kanamalari agrisiz olan kadinda birden bire agrilarin olmasi teshiste myomu akla getirmelidir. Sancili adet görenlerde ise agrinin siddetinin artmasi ya da seklinin degismesi düsündürücüdür. deneysel çalismalar myomlarla birlikte görülen agrilarin mekanizmasinin dogum sancilarina benzedigini düsündürmektedir. Myom çekirdegi sanki yabanci bir cisimmis gibi davranir ve rahim bu yabanci cismi atmak için kasilir. Kisi bu kasilmalari agri olarak algilar. Ileri derecede büyümüs bir myom etrafindaki dokulara ve sinirlere baski yaparak da agriya yol açabilir. Burada daha çok bel agrisi tarzinda yakinmalar görülür. Dejenere olan ya da etrafinda dönerek kanlanmasi bozulan myom ani ve biçak saplanir tarzda agriya yol açar. Zaman zaman ise adet kanamalarindan bagimsiz agrilar olabilir ancak bu son derece nadirdir.
Karin sisligi: Myom büyüdükçe diger organlari iter ve bu da her türlü rahatsizliga neden olabilir.Mesaneye basi yaparsa sik idrara çikma, rektuma (barsagin en son kismi) basi yaparsa kabizliga yol açabilir. Nadiren çok fazla büyüyen myom idrar yollarinda tikanma ve idrar yapmada güçlük problemi yaratabilir.Yine barsaklardaki basiya bagli olarak gaz problemi görülebilir.
Kisirlik: Myomlar kadinin gebe kalmasini ya da gebe kaldiktan sonra rahimin gebeligi tasimasini zorlastirabilirler. Tubalari iterek spermin ve yumurtanin geçisini güçlestirebilir ya da endometrium düzenini bozarak döllenmis yumurtanin rahime yerlesmesini engelleyebilir.Myom büyümeye devam ettikçe üzerindeki endometrium tabakasi gerilir ve kanlanmasi bozulur. Bu durumda gebelik ürününün rahimde yerlesse bile yeterli derecede kanlanmasi mümkün olmaz ve düsükle sonuçlanabilir. Bütün bu engelleri asip büyümeye baslayan bir gebelik ürünnü bekleyen diger bir dezavantaj da myom nedeni ile bebege yeteri kadar büyüyecek yer kalmamasidir.Bu durumda ise gebeligi bekleyen en muhtamel son düsük ya da erken dogumdur.
Myom ile gebeligin bir arada bulundugu durumlarda bir diger sorun da myom nedeni ile dogum esnasinda rahimin yeteri kadar kasilamamasidir. Bebek dogum kanalina uygun sekilde giremez ve bu tür hastalarda büyük olasilikla sezaryen gerekir. Dogum kanalini tikayan myom varliginda ise sezaryen tek dogum seklidir. Dogumdan sonra ise rahim kasilmalarinin etkisiz olmasi nedeni ile fazla miktarda kanama görülebilir.
Myomlar genelde hem gebe kalmak hem de gebeligin idamesi ve dogum için sorun olusturmazlar. Ancak eger bir sorun meydana gelir ise bu ciddi bir sorun olacaktir. Myomun kisirliga yol açtigindan söz edebilmek için kisirligi açiklayacak baska hiçbir sebep olmamasi gerekir. Yani infertilite arastirmasinda yapilan bütün tetkikler myomlu infertil hastalarda da yapilmalidir.

Komplikasyonlar
Çogu myom belirti vermemesine ragmen bazi komplikasyonlarin varliginda özellikle agri ve kanama bulgulari artar. Myomlarin komplikasyonlari sunlardir:
Torisyon: Myomun sapi etrafinda dönmesi ve sapinin sikisarak kanlanmasinin bozulmasidir. Bu durumda önce myomdan disariya sivi kaçisi olur ve bu agriya neden olur. Eger olay uzarsa myom sapindan koparak batin bosluguna düsebilir ve burada kendisine beslenecek uygun bir ortam bularak büyümeye devam edebilir (parazitik myom).
Enfeksiyon: Myomun ülsere olmasi ve daha sonrasinda enfekte olmasidir. Agri ve kanama yapar.
Kansere dönüsüm: Myomlu kadinlarda kafalarini kurcalayan en önemli soru hastaligin kansere dönüp dönmeyecegidir. Myomlu kadinlarin %0.5′inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Acak pekçok arastirmaci bunun var olan myomlardan köken almadigini, kendi basina ve digerlerinden bagimsiz olarak gelistigini ileri sürmektedirler. Eger varligi bilinen myom hizli büyümeye baslarsa, agri ve ates görülüyorsa detayli incelenmesi gerekir.
Dejenerasyon: Myomun normal hücre yapisinin degisiklige ugramasidir. Örnegin menopozdan sonra myom küçülür ve atrofik dejenerasyon olur. Gebelikte rahimin hizli büyümesine bagli olarak myomun kanlanmasi hafif derecede bozulur ve hafif nekroz olur. Hastada agri, ates, bulanti ve kusmalar olabilir. Myom içne hafif kanamalar olabilir. Gebelikte görülen bu degisime kirmizi dejenerasyon adi verilir. Myomlarda en sik görülen dejenerasyon ise hyalen dejenerasyondur. Mikroskopik bir degisimdir. Myom çekidegi içerisinde kalsiyumun biriktigi kalsifik dejenerasyon da oldukça sik rastlanilan bir durumdur.
Asit: Sapli subseröz myomlarin karin zarini irrite etmesi ile karin boslugunda sivi birikimi olur.
Karin içi kanama: Myomun üzerindeki damarlardan birinin yirtilmasi sonucu kanama olabilir. Son derece nadirdir.
Inversiyon: Sapli bir submüköz myomun çekmesine bagli olarak rahim eldiven parmagi gibi tersyüz olabilir. Tehlikeli ancak nadir görülen bir durumdur.

Tedavi
Myomu olan birçok kadinda eger belirgin bir sikayet yaratmiyorsa tedavi gerekmez. Sadece takip yeterli olur. Bu gibi durumlarda her 6 ayda bir muayene ve ultrason ile hastanin takibi ve degisiklik saptanir ise tedavi gereklidir. Tedavi tibbi ya da cerrahi olabilir.
Myomlarda tedavi gerektiren durumlar sunlardir:
Kanama: Tedavi, özellikle de cerrahi tedavi için en önemli sebep anormal kanamalardir. Eger adetler çok fazla ve pihtili oluyor ise bu durum anemiye yol açacagindan mutlaka tedavi edilmesi gerekir.
Ani büyüme: Kontrol altindaki myomun aniden büyümeye baslamasi özel ilgi gerektiren bir durumdur. Eger bu büyüme menopozdan sonra olmus ise mutlaka arastirilmasi gerekir. Bu durumda hekim altta yatan kötü huylu bir hastalik olmadigini teyid etmelidir. Bu amaçla küretaj yapilabilir. Myomlardaki ani büyüme sadece kansere bagli olarak gelismez. Gebelik ve myom içine kanama gibi durumlar da büyümeden sorumlu olabilirler.
Agri ve basi bulgulari: Eger bu belirtiler dayanilamaz düzeylere ulasir ise tedavi gerekli hale gelmis demektir.
Myomun yeri: Bazen myom nüvesi ya da nüvelerinin lokalizasyonu cerrahi olarak çikartilmalarini gerektirir. Özellikle 40 yasindan büyük kadinlarda overlere yakin yerlesimli myomlar over tümörleri ile karisabileceginden alinmalidir.
Myom tedavisinde en sik tercih edilen tedavi yaklasimi cerrahidir.Seçilecek cerrahi yöntem hastanin yasi, sosyal durumu, çocuk istegi, sikayetlerin tipi ve siddeti gibi faktörlere baglidir. Bu faktörlere göre rahimin tamamen alinmasi (histerektomi) ya da sadece myomlarin çikartilmasi (myomektomi) alternatiflerinden bir tercih edilir.
Myom tedavisinde diger tedavi yaklasimlari arasinda myom çekirdeklerini çikarmadan, laser ile yakmak, sivi nitrojen ile dondurmak, hormon baskilayici ilaç kullanarak küçülmelerini saglamak sayilabilir. Bu baskilayici ilaçlar kadinda suni menopoz yaratarak myomlari küçültmeyi amaçlamaktadir.Deneysel tedavi yöntemlerinden birisi de laparoskopi esliginde myom çekirdegine elektrik akimi vererek myolizis yapmaktir. Bu tür tedavi yaklasimlari kisa süreli rahatlamalar getirebilir ama özellikle hormon tedavisi sonrasinda, tedavi esnasinda küçülen myomlar ilaç kesildikten sonra hizla büyüyebilir ve eski durumundan daha kötü hale gelebilir. Bazi ekoller cerrahi öncesinde 3-6 ay kadar hormon tedavisi vererek myomlari küçültmeyi ve bu sayede cerrahi esnasinda islemi kolaylastirmayi ve kanama miktarini azaltmayi önermektedirler.
Myomun en kesin ve garantili tedavisi bugün için cerrahidir.