PAP Smear Testi - Hayat kurtaran bir tetkik

Vücut dokularının yenilenmesi nedeniyle kaçınılmaz olarak yüzeylerden hücreler dökülmektedir. Bu dökülen hücrelerin toplanıp özel işlemlerden geçirildikten sonra mikroskop altında incelenmesine sitolojik inceleme denir. Bu işlemin en etkili uygulandığı alan rahim ağzından yani serviksten alınan örneklerdir. Servikal hücrelerin bu şekilde toplanması işlemine smear adı verilir.İlk kez 1930'lu yıllarda Yunan doktor George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun ismine ithafen PAP Smear ya da PAP test olarak da adlandırılır.

Smear testi rahim ağzının kötü huylu (habis, malign) veya kötü huylu bir hastalığa dönüşme potansiyeli olan (premalign) değişikliklerini saptamak amacıyla yapılan bir tarama testidir. Tarama testleri hastalık bulguları taşımayan normal insanlarda yapılan tetkikleridir. Bu nedenle smear testi tanı koydumaz ve kanser bulguları olan kişilerde kanser olmadığını belirtmez. Smear testinin pozitif yani anormal çıkması bir problem olduğunu ve tanıya yönelik ileri testler yapılması gerektiğini işaret eder.

PAP test serviksin yassı hücreli kanserine bağlı hastalık ve ölümleri azalttığı bilimsel çevrelerce kabul edilmiş olan etkili bir tarama testidir. ABD'de 1969 yılında 100.000'de 21.6 olan serviks kanseri görülme sıklığı 1990 yılında 10.4'e düşmüştür. Benzer şekilde bu hastalığa bağlı ölüm oranları da 100.000'de 7.4'den 2.4'e gerilemiştir. Bundan 20-25 yıl önce ABD'de genital kansere bağlı ölümlerde serviks kanseri birinci sırayı alırken smear testinin devlet politikaları ile teşviki sonucu dördüncü sıraya düşmüştür. Bunca önleme rağmen her yıl pekçok yeni serviks kanseri olgusu ortaya çıkmaktadır. Yapılan araştırmalarda bu kadınların yarısında ya hayatları boyunca hiç sitolojik inceleme yapılmadığı ya da son 5 yıl içinde testin tekrarlanmadığı görülmektedir. Gelişmiş ülkelerin büyük kısmında serviks tarama testleri ile ilgili sağlık politikaları bulunmaktayken ne yazık ki ülkemizde bu tür bir strateji geliştirilmemiştir. Ülkemizde PAP smear taraması büyük ölçüde kadın doğum hekiminin yönlendirmesi, daha düşük oranda ve sosyokültürel düzeyine bağlı olarak da hastanın isteği ile yapılmaktadır. Ülkemizde şikayeti olmasa dahi rutin kontrole giden ve smear testi yaptıran kadınların oranı ne yazı ki olması gerekenden çok daha düşüktür. Ayrıca PAP testin gerek alınma tekniği gerekse yorumlanması açısında hekimler arasında tam bir fikir birliği oluşmamıştır.
Smear testinin mantığı nedir?
Serviks rahimin dış dünya ile olan bağlantısıdır. Vajina ile birlikte serviks, mukoza adı verilen bir tür doku ile kaplıdır. Bu doku tıpkı ağzımızın içini kaplayan doku gibidir. Servikal mukoza 5 mikroskopik tabakadan oluşur. Her an bu tabakalarda yeni hücreler yapılmakta ve en dış tabakadaki hücreler dökülerek alt tabakalar yukarıya doğru yükselmektedir. Bu büyüme ve yukarıya doğru olan göç esnasında hücrelerde atipik değişimler olabilir. Buna displazi adı verilir. Var olan hücrelerin atipi göstermeden başka bir tür hücreye dönüşmesine ise metaplazi ismi verilir. Metaplazi normalde görülen bir tablo iken displazi ileride kansere dönüşebilecek anormal bir durumdur.
Vajina ve serviksin her ikisi de epitel hücrelerinden oluşmakla birlikte bu epitel hücreleri birbirlerinden farklıdır. Rahim ağzındaki hücreler salgı yapma yeteneğindeki glanduler hücrelerdir buna karşın vajina skuamöz epitel adı verilen hücrelerden meydana gelmiştir. Bu iki hücre grubunun rahim ağzında biribiri ile komşuluk içinde olduğu bölgeye transformasyon alanı adı verilir. Rahim ağzı kanserlerinin tamamına yakını bu bölgeden başladığı için transformasyon alanındaki hücrelern yapısının incelenmesi son derece önemlidir.
Nasıl alınır
http://www.mumcu.com/images/papht2.gifSmear alınması son derece basit bir yöntemdir ve kesinlikle ağrıya neden olmaz. Jinekolojik muayene esnasında vajinal spekulum takıldıktan sonra serviks görülür. Herhangi bir kanama olmadığından emin olunduktan sonra plastik bir spatul ya da fırça vasıtası ile serviksten vajinaya dökülen hücreler toplanır. Ayrıca yine bu fırça vasıtası ile rahim içine uzanan kanaldan (endoservikal kanal) sürüntü alınır.Yani smear testinde iki yerden hücre örneği toplanır: endoservikal kanal ve vajina.
Alınan materyal bir lam üzerine yayılır ve hemen alkol dolu bir kap içine konur. Fırça üzerine bulaşmış olan mukus salgıları uzaklaştırdığı için inceleme daha kolay ve sağlıklı olmaktadır. Başka bir yöntem de alınan materyali lama yaydıktan sonra 30 santimetre uzaklıktan bildiğimiz saç spreyi sıkmaktır. Her iki yöntemde de amaç alınan hücrelerin lam üzerinde fikse edilmesidir. Ancak piyasada satılan spreylerin alkol içerikleri biribirinden oldukça farklılık gösterdiğinden pekçok hekim preparatı direk olarak alkolde fikse etmeyi tercih etmektedir. Fiksasyonun örnek alındıktan hemen sonra yapılmaması hücresel şekillerin bozulmasına ve kurumasına yol açar. Bu da değerlendirmede hatalara neden olabilir.
Yeni tanı tetkikleri
PAP testinin duyarlılığı %100 değildir. Tarama testinden yeterli verimi alabilmek ve hatalı negatif sonuç görülme oranlarını en aza indirebilmek için yeni teknoloji arayışları devam etmektedir. Sıvı bazlı ince yaymalar bu alanda geliştirilmiş en son yöntemdir. Thin-Prep adı verilen ve şu anda bizim de kullandığımız bu teknikte alınan örnek direk olarak lam üzerine yayılmak yerine tamponlamış alkol içeren bir şişe içerisine karıştırılır. Elde edilen bu hücre süspansiyonu özel bir filtre sisteminden geçirilerek kan, mukus ve diğer ölü hücreler ayrıştırılır ve geride kalan hücreler lam üzerine yayılır. Bu sayede diğer hücreler tarafından maskelenmeyen servikse ait hücreler daha kolay incelenebilir. Thin-Prep smear ideal olmamakla birlikte zorunluluk durumunda kanama varlığında da alınabilir.Thin-Prep tekniği ile alınan smear testinde hatalı negatif oranı %4 civarındadır. Smear ile ilgili bir başka yeni teknoloji de otomasyondur. PAPNET adı verilen yöntemde hazırlanan lam mikroskop altına konur ve bir bilgisayar görüntüyü yorumlar. En sık karşılaşılan 128 anomali bilgisayar tarafından tanınır ve örnek manuel incelemeye alınır. Klasik yöntemler ile negatif olarak değerlendirilen testler PAPNET ile yeniden incelemeye alındığında %10 olguda düşük dereceli SIL ya da daha ileri bir lezyon saptanmaktadır. Thin-Prep ve PAPNET yöntemlerinin her ikisi de Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi tarafından onaylanmış olmasına karşın, maliyetinin yüksek olması nedeni ile PAPNET'in rutin uygulanması önerilmemektedir.

İnceleme
Hangi şekilde alınırsa alınsın hazırlanan preparat sitoloji laboratuvarına gönderilir. Smear alınırken en fazla dikkat edilmesi gereken nokta rahim ağzını rahim boşluğuna bağlayan kanaldan ve vajinadan ayrı ayrı örnek alınmasıdır.
Sitolog preparatı incelerken hasta hakkında bazı bilgilere gerek duyar. Bunlar

Hastanın yaşı
Son adet tarihi
Gebelik olup olmadığı
Hormonal ilaç kullanıp kullanmadığı
Rahim içi araç (spiral) kullanıp kullanmadığı
Jinekoloğun ne amaçla smear testi istediğidir (klinik tanı).
Bu bilgiler pataloji uzmanının tanısını kolaylaştırır ve şüphede kaldığı durumlarda daha kolay karar vermesine yardımcı olur. Patolog kendisine gelen prepratı bir takım kimyasal maddeler ile işlemden geçirir(boyar) ve ışık mikroskopu altında inceleyerek tanısını koyar. Smear sonucunun alınması 24-48 saat kadar sürebilir.

Kimler taranmalı
Serviks kanseri sık rastlanan kanserlerden biri olduğuna ve PAP test sayesinde hastalık ve buna bağlı ölümlerde yüksek oranda azalma saptandığına göre serviksi olan herkes yani bütün kadınlar taranmalıdır.
Taramaya kaç yaşında başlanması gerektiği ve kimlerin hangi sıklıkta tarama işleminden geçirilmesinin uygun olacağı konusunda araştırmalar yapılmış ve bu konuda az çok fikir birliği sağlanmıştır.
Patoloji saptanan olgularda lezyonun tipine ve tedavi şekline göre daha sık tarama yapılabilmekle birlikte patoloji olmayan olgularda yılda bir kez yapılan PAP smear yeterlidir. Bazı gruplar yüksek risk taşımayan hastalarda testin 2-3 yılda bir yapılmasını önermekle birlikte bizim görüşümüz testin yılda bir kez tekrarlanması yönündedir. Eskiden taramaya başlamak için 35 yaş kritik nokta olarak kabul edilmekteyken 1988 yılında Amerikan Kanser Derneği 35 yaşı değil cinsel yaşantının başladığı zamanı esas almak gerektiğini vurgulamıştır.
Hamilelerde smear alınabilir mi?
İdeal olan hamile kalmaya karar verildiğinde genel bir muayeneden geçmek ve bu aşamada smear testini yaptırmaktır ancak bunun mümkün olmadığı durumlarda ilk hamilelik kontrolünde doktorunuz size en son smear testinizi ne zaman yaptırdığınızı soracaktır. Eğer arada geçen süre uzunsa smear testinizi yapacaktır. Hamilelikte PAP smear yapılmasının hiçbir sakıncası yoktur.

Neler Görülür
Serviko vajinal smear alınarak hazırlanan preparatlarda hastanın hücresel durumu, hormonal durumu ve mikrobiyolojik durumu değerlendirilebilir. Smear preparatlarında bulunan elemanlar servikal ve vajinal hücreler, bakteriler, trikomanonas, kandida gibi vajinal enfeksiyon etkenleri, kan elemanları ve spermler bulunabilir. Servikal ve vajinal hücrelerin yapısı kanser ve kanser öncülü lezyonlar hakkında bilgi verirken bu hücre türlerinin sayısı hormonal durumu yansıtır. Dolayısı ile üreme çağındaki ve menopoz dönemindeki kadınlardan alınan smear görüntüleri birbirlerinden farklıdır.

Değerlendirme
Smear testinin sonuçları birkaç değişik ekol şeklinde sınıflanmaktadır. En sık Papanicolaou sınıflaması kullanılır. Son yıllarda bu sınflamaya göre çok daha detaylı olan Bethesda sınıflaması gelişmiş ülkelerin hemen tamamında Papanicolaou sınıflamasının yerini almaktadır. Ülkemizde ise laboratuvar ve sitologlar arasında farklı terminoloji kullanılabildiğinden bir kavram kargaşası ortaya çıkmakta, bu durum hem tanı hem de tadavide sorunlara yol açabilmektedir. Bizim de tercih ettiğimiz Bethesda sistemi, alınan örneğin yeterli olup olmadığını eğer yetersiz ise neden yetersiz olduğunu belirtmesi açısından avantajlıdır. Ayrıca enfeksiyon ya da benzeri nedenlere bağlı iyi huylu hastalıkların tanımlanabilmesi de ek bir avantaj sağlar.

Papanicolaou sınıflaması
Klas 1Normal, atipik hücre yokKlas 2Negatif. Selim bazı hücre değişiklikleri (örneğin enfeksiyon)Klas 3Şüpheli. Hafif, orta şiddette ya da şiddetli displazi
Kesin olarak kanser hücresi olmayan anormal hücreler.Klas 4Carcinoma in-situ. Büyük olasılıkla kötü huylu hücreler Klas 5Kuvvetli pozitif. Tartışmasız kanser hücreleri

Anormal smear varlığında sıklıkla rapor edilen tanımlama servikal intraepitheliyal neoplazidir kısaca CIN olarak tanımlanan bu bulgu Papanicolaou sınıflamasında klas 3'ün alt gruplarıdır. CIN 1 hafif, CIN2 orta, CIN 3 ise şiddetli dispalaziyi tanımlar. Bethesda sınıflamasına göre ise CIN 1 LSIL'e, CIN 2 ve 3 ise HSIL'e eşittir.
Direk mikroskopi incelemesinde vajinit yapan etkenlerin görülmesi enfeksiyon tanısına oldukça yardımcı olur. Ancak özellikle trikomonas enfeksiyonlarında hatalı olarak habis tanısı konabilir.

1991 yılında Bethesda sınıflaması yeniden modifiye edilmiştir. Giderek yaygınlık kazanan bu sınıflamaya göre smear bir tanı aracı değil sadece tıbbi bir konsültasyondur. Hazırlanan preparatın ve bu preparatta bulunan hücre sayısının sitolojik tanı için yeterli olup olmadığı mutlaka belirtilmelidir.

Bethesda Sınıflaması
Yeterlilik Yeterli
Sınırlı
Yetersiz
Tanımlama
Normal
Benign (iyi huylu)
Epitel hücre anomalisi
ASCUS (önemi bilinmeyen atipik hücreler)
LSIL (düşük dereceli lezyon)
HSIL (yüksek dereceli lezyon)
Glandular hücre anomalisi
AGUS (atipik glanduler hucreler)
Adenokarsinom (kanser)

Dikkat edilmesi gereken noktalar

Smear alınmasından önce 24 saat süre ile cinsel ilişkide bulunulmaması sonuçların daha güvenilir olmasına yardımcı olur.
Smear alınmasından önce en az 72 saat süre ile herhangi bir vajinal krem ya da ilaç kullanılmamalı, vajinal duş yapılmamalıdır.
Test için en ideal zaman son adet kanamasından 10 gün sonrasıdır
Kanama varlığında adet kanaması gibi çok miktarda değilse smear alınabilir.
Önemli olan noktalardan birisi de smear'ı değerlendirecek olan patoloğun özellikle bu konuda deneyimli olmasıdır.
Güvenilirliği nasıldır.
Smear taramasında yanlış negatif oranı yaklaşık %25'dir. Yani klinik olarak habaset olduğu halde smear'ın normal çıkması olasılığı %25'dir. Burada smearın alınış tekniğindeki hatalardan patoloğun deneyimine kadar pekçok faktör rol oynar.