Larenks tümörleri

Larenksin Benign Tümörleri







Glottisi etkileyen neoplaziler ses kısıklığı şeklinde erken semptom verirler. Larenksin diğer bölümlerindeki tümörler önce yabancı cisim hissihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif irritasyona bağlı öksürük ve ağrıya neden olurlar. Solunum sıkıntısı ancak büyük tümör yayılımından sonra ortaya çıkar.







Vokal kord polibi







Genellikle bir akut ses travmasını (bağırma gibi) takiben vokal kord epiteli altına olan kanamayı takiben gelişen bir benign larenks lezyonudur. Hemen daima tek taraflıdır. Daha çok orta yaşlı erkeklerde görülür.







Semptomlar:







-Ses kısıklığı







Tedavi:







-Cerrahi eksizyon







Vokal kord nodülü







Yanlış fonasyon tekniğine bağlı kronik ses travması sonucunda gelişen benign larenks lezyonlarıdır. Tipik olarak vokal kordların birbirlerine en fazla temas eden 1/3 ön-2/3 arka birleşim noktasında yerleşirler ve bilateraldirler. Şarkıcı nodülü adı da verilmektedir. Profesyonel olarak sesini kullanan meslek gruplarında (öğretmenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif pazarcı gibi) daha sık görülür.







Semptomlar:







-Ses kısıklığı







Tedavi:







-Ses ve konuşma terapisi







-Ses terapisine cevap vermeyen fibrotik nodüllerde cerrahi eksizyon yapılır.







Kontakt granülom ve Entübasyon granülomu



Kontakt granülomhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif özellikle hastanın uzun yatma süresi ve yetersiz relaksasyonu söz konusu ise rol oynar.







Semptomlar:







-Ses kısıklığı







Tedavi:







-Ses ve konuşma terapisi







Ses terapisine cevap vermeyen olgularda cerrahi eksizyon yapılır.







Vokal kord kistleri



Seröz veya müköz içeriklihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif seyrek olarak derinde kaslar içerisine yerleşirler. Etyolojiden öncelikle müköz bezlerin retansiyonu sorumlu tutulmaktadır.







Semptomlar:







-Ses kısıklığı







Tedavi:







-Cerrahi olarak mikroskopik submukozal eksizyon







Plika vestibularis ve epiglot kistleri



Müköz bezlerin retansiyon kistleridirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sıklıkla ufak tefek yakınmalara neden olurlar ve rutin KBB muayenesi sırasında rastlantısal olarak saptanırlar. Yakınmalara neden oluyor ise cerrahi olarak eksize edilebilirler.



Plika vestibularis hiperplazisi



Plika vestibularis’in kronik larenjitteki iltihabi kalınlaşması hiperfonksiyonel disfonideki sekonder hiperplazisi veya glottis’in kapanma yetmezliğindeki kompansatuar hiperplazisi şeklindedir.



Adult papillom ve Juvenil papillom (papillomatozis)



Etyolojisinde Human Papilloma Virüs tip 6 ve 11�in sorumlu olduğu düşünülmektedir. Daha çok orta yaştaki erkeklerde görülür. %20′lere varan dejenerasyon oranından nedeni ile prekanseröz lezyonlardan sayılmaktadır.







Semptomlar:







-Ses kısıklığı







-Dispne







Tedavi:







-Sesin kalitesinin düzeltilmesi ve solunum pasajının açılmasına yönelik cerrahi işlemler uygulanır. Kesinleşmiş bir tedavi şekli yoktur. En etkili tedavi yoluhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif papillomun CO2 lazer ile kitlenin vaporizasyonudur. Ayrıca sistemik interferon tedavisinin de faydaları bildirilmiştir.







-Yüksek oranda rekürrens gösterirler.







-Malignite potansiyelleri nedeniyle yakın takip edilmelidirler.







Displazi



Lökoplakiler (beyazımsıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kalınlaşmaları) sigara içenlerde ve kronik larenjitlerde daha sık görülür. Makroskopik olarak malignite şüphesi taşırlar ve histolojik olarak incelenmelidirler. Bu hastalar malignite gelişimi riski nedeniyle sürekli kontrol altında tutulmalıdırlar



Larenks Kanseri







Larenks kanserleri tüm kanserlerin %2-5�ini kapsar. Baş-boyun kanserlerinin %45′ini larenks kanseri oluşturur. En sık 45-75 yaşları arasında görülür. 30 yaşın altında görülme sıklığı %1�dir. Erkekadın oranı 10:1 şeklindedir. Ancak son zamanlarda kadınlarda sigara içimindeki artışhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Avrupa ve ABD’deki kadınlardaki larenks kanseri insidansında artışa yol açmış ve son zamanlarda oranlar 5-6:1 şeklinde değiştiği konusunda bir çok çalışma bulunmaktadır.







Larenks�in malignitelerinin çoğunluğunu epitelyal kökenli olan yassı hücreli kanserler oluşturur (%95-98). Bunun dışındaki maligniteler (verriközhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif adenokistik karsinom ve mezanşimal kaynaklı (sarkomlar gibi) malignitelerin görülme insidansları oldukça azdır.







Larenks kanseri bulunan bir hastada aynı anda (senkron) birden fazla karsinom görülme oranı yaklaşık %1�dir. :-):-):-):-)kron primer tümör ihtimali ise %5-10�dur. Başka bir tümörle en fazla beraber olabilen tümör larenks kanseridir.







Larenks kanserlerinde etyoloji tam olarak bilinmemektedir. Larenks kanserlerinin oluşumundaki risk faktörlerinin başında sigara gelmektedir. Nikotin karsinojen olmamakla beraber sigara dumanındaki katranın içerdiği polisiklik hidrokarbonlar karsinojenik etki gösterirler. Supraglottik kanserlerde sigaranın yanı sıra alkol kullanımı da sayılabilir. Ayrıca lökoplazilerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Plummer-Vinson sendromu da risk faktörleri arasında sayılabilir.







Larenks kanserlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif glottik ve subglottik olarak 3 ayrı grupta incelenir ve değerlendirilirler. Bu anatomik bölgelerden 2 ya da 3�ü (genellikle supraglottik ile glottik bölge) birlikte tutulduklarında bu tip yayılımlara transglottik tümörler adı verilmektedir.







Larenks kanserlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yayılımın yavaş olmasını sağlayan en önemli faktörlerdir.







Semptomlar:







- Ses kısıklığı: En çok görülen belirtidir. Özellikle glottik lezyonların ilk belirtisidir. Ses kısıklığı iki haftadan fazla sürdüğü durumlarda mutlaka larenks kanseri akla gelmeli ve dikkatli bir KBB muayenesi ve gerekli tetkikler yapılmalıdır.







Not: 2 hafta devam eden ses kısıklığı mutlaka bir uzman tarafından tetkik edilmelidir.







- Disfaji (yutma güçlüğü): Daha çok supraglottikhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif boğazı sürekli temizleme ihtiyacı hissi veya takılma hissi gibi tarif ederler. Gerçek odinofaji (ağrılı yutma) ise dil kökünü tutan veya postkrikoid ve özofagusun üst kısımlarına yayılan ilerlemiş kanserlerde görülür.







- Dispne ve stridor: Larenksteki tümör kitlesi hava pasajını daralttığında ortaya çıkan bir semptomdur. Supraglottik bölgeye yerleşmiş bir tümörün hava yolunu daraltabilmesi için glottik veya subglottik tümörlere oranla daha büyük hacimlere ulaşması gerekmektedir.







- Otalji (Kulak ağrısı): Özellikle supraglottik larenks kanserlerinde vagus�un dalı olan Arnold siniri yolu ile ağrı kulakta hissedilebilir.







- Öksürük: Tümörün larenksin duysal innervasyonunu sağlayan n.larengeus superior�u tutması yada etkilemesi halinde bu bölgede ortaya çıkan duysal kusur yada sekresyonların yutulamadığı durumlarda ortaya çıkar. Ülsere tümörlerde öksürükle birlikte hemoptizi de görülebilir.







- Boyunda şişlik: Larenks veya hyoid altı bölgede boyunda görülen şişlik larenks içindeki tümörün tiroid kıkırdak veya tirohiyoid membran bariyerini aşıp dışa doğru cilt altına (bazen ciltten de dışarı çıkar) yayıldığı zaman görülür ve bu durum hastalığın ileri evrede olduğunu gösteren bir bulgudur. Boynun ön kısmında larenksle birleşmiş bir kitle palpe edilir. Bazı hallerde kriko-tiroid veya tirohyoid membranlar hizasında larenks önünde bulunan lenf bezlerine (Delphian Nodu) :-):-):-):-)staz dolayısı ile de boynun ön kısmında şişlik örülebilir.







Boyunun lateralinde palpe edilen şişlikler ise larenks kanserinin boyun lenf nodlarına :-):-):-):-)stazı yaptığını düşündürmelidir.







Tanı:







- İndirekt larengoskopi: Tanının ilk basamağıdır. Tümörün yer ve yayılımıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif vokal kordların mobilitesi iyice gözden geçirilmelidir.







- Mikrolarengoskopi: Çok önemli bir basamaktır. Bu yöntemle tümörün yeri ve yaygınlığıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ülsere vb. gibi) hakkında çok değerli bilgiler elde etmek mümkündür. Hastalığın histopatolojik tanısının da konması için bu aşamada biopsi alınmalıdır.







- Görüntüleme yöntemleri: Konvansiyonel grafilerin tanısal amaçlı kullanımı yoktur. BT ya da MR görüntüleme yöntemleri tanıdan çok tümörün dağılımı ve cerrahi planlama için gerekmektedir.







Ayırıcı tanı:







- Larenks kanseri diğer larengeal lezyonlarla karışabilir. Ayırıcı tanıda en önemli aşama uygun yerden alınan biopsinin histopatolojik olarak incelenmesidir.







- Kronik larenjithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif lenfoma gibi nadir hastalıklar larenks kanseri ile karışabilir ancak görünümleri ve biopsi ile kolaylıkla ayırıcı tanıları yapılabilir.







Tedavi:







- Cerrahi:







- Konservatif Cerrahi: Bu tedavi şeklinde amaç hastanın yutmahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif akciğer fonksiyonları yeterli olmayan hastalar genellikle konservatif cerrahi için uygun hastalar değildirler. Konservatif (Parsiyel) larenjektomiler çok çeşitlidir ve tanımlanmış 20-30 cerrahi yöntem bildirilmiştir. Bunlardan bazıları;







- Kordektomi: Yalnız bir kord vokal üzerinde izolehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ön komissürü tutmamış lezyonlarda uygulanır. Prognoz çok iyidir. Hastalıktan tamamen kurtulma oranları %90�ın üzerindedir.







- Vertikal parsiyel larenjektomi(Vertikal hemilarenjektomi veya frontolateral hemilarenjektomi): Lezyon vokal kord ön komissürüne yada Processus vokalis�e kadar uzanıyorsahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif vokal kord kanseri radyoterapiye rağmen devam ediyorsa bu cerrahi yöntem uygulanabilir. Bu yaklaşım ile hastaların 3/4′ü hastalıktan kurtulmaktadırlar.







- Supraglottik horizontal larenjektomi: Larenksin band ventrikülleri üzerinde kalan kısımda bulunan tümörler için uygulanabilecek cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde epiglothttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif band ventriküller çıkarılıp vokal kordlar korunur.







- Total Larenjektomi: Tümörün yayılımının konservatif bir cerrahiye olanak tanımaması ya da hasta fonksiyonel olarak parsiyel cerrahiyi tolere edeceyecek ise total larenjektomi uygulanır. Bu durumda hastada kalıcı trakeostomi açılırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sesini çıkaramaz. Ancak bu sorun çeşitli yollarla bertaraf edilebilir. Bunlar;







* Özofagus sesini kullanılması. Eğitim ile ses kalitesi oldukça iyileştirilebilir.







* Cerrahi trakeoözefageal fistül oluşturarak veya proaaa kullanarak akciğer havasının özofagus ve hipofarenkse aktarılması yoluyla. Proaaalerin kullanımına ve bakımına bağlı olarak belirli aralıklarla değişmesi gerekmektedir.







* Özel elektronik aletlerin kullanılması (elektrolarenks). Bu aletler boyuna sıkıca bastırılır ve farenks kaslarının titreşimlerini konuşma şeklinde verirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif fakat monoton ve robotik bir ses çıkarması en büyük dezavantajlarıdır.







- 3. Özofagus sesi denilen ses hastanın hava yutarakhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif bu havayı özofagusun üst kesiminde tutması ve bu hava ile kelimeleri söylemesidir. Eğitim ile daha kaliteli bir ses elde edilebilir.







- Boyuna yaklaşım: Boyun di:-):-):-):-)iyonlarındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif aynı anda ya da aralıklı olarak boynun iki tarafına di:-):-):-):-)iyon gerekebilmektedir. Boyun di:-):-):-):-)iyonları;







§ Radikal boyun di:-):-):-):-)iyonu







§ Modifiye radikal boyun di:-):-):-):-)iyonu







§ Selektif boyun di:-):-):-):-)iyonu







§ Supraomohyoid boyun di:-):-):-):-)iyonu







§ Posterolateral boyun disekiyonu







§ Lateral boyun di:-):-):-):-)iyonu







§ Anterior kompartman boyun di:-):-):-):-)iyonu







§ Genişletilmiş radikal boyun di:-):-):-):-)iyonu olarak sınıflandırılır.







- Radyoterapi: Genellikle larenks kanserlerinde cerrahi tedavi daha çok kullanılan ve tercih edilen bir tedavi şekli ise de bazı vakalarda radyoterapi de faydalı olmaktadır. Ön komissürhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif cerrahiye yardımcı olmak üzere ameliyattan önce veya sonra kullanılır. Ayrıca yaygın inoperabl vakalarda palyatif amaçlarla da uygulanabilir.







- Kemoterapi: Primer tedavi şekli olarak tercih edilmez. Genellikle uzak :-):-):-):-)staz riski olan hastalarda cerrahi veya radyoterapiye ek olarak verilir. İleri vakalarda palyasyon amaçlı uygulanabilir. Sıklıkla kullanılan ajanlar methotrexate ve 5-fluorouracil�dir.







Prognoz:







Larenks ve larengofarengeal tümörlerin prognozları farklıdır. Saf larengeal tümörlerde prognoz daha iyidir. Ekstralarengeal lezyonlardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif servikal :-):-):-):-)stazın olup olmadığı ve hücresel diferansiyasyondur.







Larenksin Diğer Malign Tümörleri







Verrüköz karsinom







Histolojik yapısıyla invaziv bir karsinom olmamasına rağmen mutlaka tedavi edilmelidirler. Genellikle konservatif cerrahi bu tip tümörlerde yeterli olmaktadır.







İğsi hücreli karsinom







Psödosarkomatöz karsinoma da denen bu tümör cinsi yassı epitel hücreli karsinom gibi tedavi edilmelidir.







Adenokarsinom







Ülserasyon göstermeyen saplı veya sapsızhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif üzerleri mukoza ile kaplı kitleler şeklinde görülürler. Uzak :-):-):-):-)staz riski yüksektir.







Minör tükürük bezi tümörleri







Vasküler tümörler (Kaposi sarkomu)







Tek başına yada AIDS ile birlikte görülür.







Myojenik tümörler







Bunlar rhabdomyosarkom ve leiomyosarkomdur. Larenkste görülmeleri nadirdir.







Sarkomlar







Çoğunlukla subglottik bölge yerleşimli olan larenksin bu nadir tümörlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif liposarkom veya kondrosarkom olabilir.







Hematolojik malignitelerin larengeal tutulumları







Larenkse :-):-):-):-)staz







Larenkse :-):-):-):-)staz çok nadirdir. Larenkse en sık :-):-):-):-)staz yapan tümörler �clear hücreli böbrek karsinomu� ve melanomlardır