Hastane enfeksiyonları

Hastanede alınan mikroorganizmalara bağlı olarak gelişen infeksiyonlardır. Hastanın hastaneye yattığında inkübasyon döneminde olduğu ya da belirti ve bulguları saptanan infeksiyonlar hastane infeksiyonu (Hİ) olarak kabul edilmez. Buna karşılık hastanın taburculuğundan sonra ortaya çıksa da infeksiyonun inkübasyon süresinin başlangıcı hastanede yattığı döneme uyuyor ise hastane infeksiyonu kabul edilir.







Hastane infeksiyonları genellikle hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ile taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde gelişir. Değişik çalışmalardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yatan hastaların %3-14’ünde Hİ geliştiğini göstermiştir. Hastane infeksiyonları üç nedenle büyük önem taşımaktadır.



a) İnfeksiyonların mortalite ve morbiditesi çok yüksektir.



b) Bazı temel uygulamalarla %20-30’u önlenebilir.



c) Ekonomik yükleri çok yüksektir.Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda yatış süresini ortalama iki hafta uzattığı ve hasta başına yaklaşık 1500 amerikan doları ek maliyete neden olduğu saptanmıştır.



Hastane infeksiyonları endemik ve epidemik olmak üzere iki ana grupta incelenebilir.



Epidemik Hİ: Endemik hızlarda gözlenen istatistiksel önemli bir artış epidemi olarak tanımlanmaktadır. Genellikle tek bir anatomik alanda ve spesifik bir patojenle gelişir. Hastane infeksiyonlarının yaklaşık %4’ünü oluşturmalarına rağmenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yüksek mortaliteye yol açmaları ve önlenebilir olmaları nedeniyle önemlidirler. Epidemilerin büyük kısmı yoğun bakım ünitelerinde hayatı tehdit eden infeksiyonlar şekinde görülür.



Endemik Hİ: Sporadik olarak gözlenen infeksiyonlardır.



Hastane infeksiyonları ile ilgili ABD’de ‘Centers for disease control’ (CDC) tarafından bir dizi tanımlar geliştirilmiş olup bu tanımlar günümüzde dünyanın her yerinde bir çok hastane infeksiyonu kontrol programına uyarlanmıştır. Burada CDC tanımlamaları çok ayrıntılı olarak verilmeyecektir. Daha detaylı bilgi için aşağıdaki kaynaklara başvurulabilir.



*Gardner JShttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Emori TG et al.CDC definations for nosocomial infections1988.Am J Infect Control 1988;16:128-140



*Horan TC.Gaynes RPhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif1992:a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;1306-608







Hastane infeksiyonları ile ilgili yapılan sürveyans çalışmalarında sıklıkla saptanan infeksiyonlar:



1) Üriner sistem infeksiyonları



2) Cerrahi alan infeksiyonları



3) Pnömoniler



4) Bakteriyemilerdir.



Bu bölümde bu infeksiyonlarla ilgili temel bilgiler verilecek ve Hİ’de sıklıkla izole edilen



mikroorganizmalar ve bu mikroorganizmalarda gözlenen direnç sorunu anlatılacaktır







NOSOKOMİYAL ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI (NÜSİ)







En sık rastlanan Hİ lokalizasyonu üriner sistemdir ve infeksiyonların yaklaşık %40’ından sorumludur. Hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarının %85’i kateter ilişkili iken %5-10’u da sistoskopi gibi ürolojik girişimler sonrası görülür.



Klinik: NÜSİhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif şok renal yetmezlik gibi komplikasyonlarla seyreden ağır bir klinik tabloya kadra farklı formlarda karşımıza çıkabilir.



Risk faktörleriosokomiyal bakteriüri kateter takılan hastaların %10-20’sinde görülür. NB’ye yol açan risk faktörleri içerisindehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif en önemli risk faktörü kateterizasyon süresidir. Kateterli hastalarda bakteriüri görülme oranı ardışık her gün için %5-10 arasında artış gösterir.Yani kateterize hastaların hemen hepsi 30 gün içinde bakteriürik hale gelmektedirler. Bakteriürik hastaların yaklaşık %10-20’sinde üriner sistem infeksiyonları gelişmekte bu hastaların da %3’ünde bakteriyemi saptanmaktadır. Bakteriyemi gelişen hastaların %10-20’sinin mortal seyir gösterdiği göz önüne alınacak olursa NÜSİ’nın önemi bir kez daha anlaşılmış olur.



Etiyoloji: Kısa süreli kateterizasyon sırasında gelişen infeksiyonlar sıklıkla tek bir patojenle gelişmektehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif P.mirabilis ve kandidadır (özellikle antibiyotik kullananlarda).



Tanı: Diğer üriner sistem infeksiyonları gibi olmakla birlikte kateteri olan hastalarda diğer bulgular uyumlu ise 102 koloni/ml üremehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif göz ardı edilmemelidir.



Tedavi: Semptomu olan tüm kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları etken patojenin duyarlı olduğu bir antibiyotikle parenteral yolla tedavi edilmeli ve mümkünse kateter çıkarılmalı veya değiştirilmelidir. Optimal tedavi süresi hakkında tam olarak bir fikir birliği olamamakla birliktehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif eğer kateter çıkarılamıyorsa en azından semptomlar çözülene kadar tedaviye devam edilmelidir.



Kandidemisi olmayan kandidürik hastalar amfoterisin B irrigasyonu ile tedavi edilebilir. Amfoterisin B irrigasyonunda 250 cc steril su içine konan 5-10mg. amfoterisin B her gün mesane içine infüze edilir ve kateter bir saat süreyle klemplenir. Tedavi süresi 2-7 gündür. Yine kandida NÜSİ’larında flukonazol iyi bir tedavi alternatifidir.Genel olarak kateter ilişkili asemptomatik bakteriürisi olan hastalar dirençli mikroorganizma seleksiyonu riski nedeniyle tedavi edilmez. Buradaki istisnai durumhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif prostetik grefti veya kalp kapağı olan hastalardır.







CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARI



Cerrahi müdahaleden sonra ilk 30 gün içinde operasyon bölgesi ile ilişkili gelişen infeksiyonlar; cerrahi alan infeksiyonları olarak isimlendirilir. Eğer implant kullanılmışsa bu süre bir yıldır.



Bu infeksiyonlar;



a) Yüzeyel insizyonelhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif



b) Derin insizyonel



c) Organ/boşluk infeksiyonları olmak üzere üç alt başlık altında toplanmaktadır.



Yüzeyel insizyonel infeksiyonlar: Cilt ve ciltaltı bölgeyi tutan infeksiyonlardır.



Derin insizyonel infeksiyonlar: Fasia ve kasları tutan infeksiyonlardır.



Organ / boşluk infeksiyonları: İnsizyon dışında ameliyatla açılan veya manüple edilen herhangi bir anatomik organ veya boşluğu ilgilendirir.



Risk faktörleri: Yaranın kontaminasyon kategorisi; Cerrahi yaralar kontaminasyon riskine göre; temizhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif en çok olan ise kirli-infekte yaralardır.



Operasyon süresi ve cerrahi teknikler: Operasyon süresinin uzaması infeksiyon riskini arttırmaktadır.



Konağa ait faktörler: Yaşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif operasyon öncesi temizlik için jiletle kazıma yapılması (özellikle 12 saat veya daha önce) riski arttırır.



Etiyoloji: Gram pozitif bakteriler (S.aureushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif K.pneumoniae) ve kandida da etyolojide rol oynar.



Bulaş yolları:



Araştırmalar mikroorganizmaların çoğununhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif cildi ve saçından gelen partiküller de rol oynayabilir.Yine özellikle proaaa takılan operasyonlarda ameliyat odası havasının önemli bir kaynak olduğu saptanmıştır.



Uygun kullanıldıklarında profilaktik antibiyotikler etkin bir koruma için çok önemlidir. Ancak seçilecek ajanlar konusunda dikkat edilmesi gerekli noktalar vardır:



a) Seçilecek ilaçlar yarayı kontamine etmesi muhtemel mikroorganizmaların duyarlılık paternine yönelik olmalı



b) Yarada yeterli konsantrasyona ulaşacak dozda ve operasyon öncesi uygun sürede verilmelidir.



c) Profilaksi tedavi ile karıştırılmamalıdır; Tek doz proflaktik antibiyotik uygulaması çoğu operasyon için yeterli olup bir kaç istisna dışında 24 saatten uzun uygulama gereksiz olduğu kadar dirençli suş seleksiyonuna neden olduğu için zararlıdır.







NOZOKOMİYAL BAKTERİYEMİLER (NB)







Hastane kaynaklı mikroorganizmalarla gelişen dolaşım sistemi infeksiyonlarıdır. Primer ve sekonder olarak iki gruba ayrılırlar.



Primer N B: Kanda üreyen mikroorganizmanın başka bir alanda belirlenen bir infeksiyondan sorumlu olmadığı durumlardır. İntravenöz ve arteriyel kateter infeksiyonlarına bakteriyemiler de bu gruba girer.



Sekonder NB: Başka bir anatomik alanda tespit edilen infeksiyondan sorumlu mikroorganizmanın takiben bakteriyemi yapmasıdır. En fazla üriner ve solunum sistemi infeksiyonlarını takiben görülür.







Primer bakteriyemi: Daha çok intravenöz katetere bağlı olarak gelişir. (hastane kaynaklı bakteriyemilerin %80’i kateter ilişkilidir.)



Hastaya uygulanan intravasküler kateterlerin ortak özelliklerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif mikroorganizmalar için deriden kan damarlarının içine doğrudan geçiş yolu oluşturmalarıdır.



Kateter infeksiyonları;



a) Kateter giriş yerinden kaynaklanan infeksiyonlar



b) Kanül ve infeksiyon setinin birleşim yerinden kaynaklanan infeksiyonlar



c) Başka bir infeksiyon kaynağından gelişen bakteriyemi sonucu kolonize olan kateter infeksiyonları



d) Kontamine infizyon sıvısına bağlı gelişen infeksiyonlar olarak sınıflandırılır.



Etiyoloji: %60 oranında stafilokoklar etkendir. En sık saptanan tür S.epidermidis’tir. Bunun dışında enterokoklarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Corynobacterium JK sık görülen gram pozitif bakterilerdir. Kandida infeksiyonları da özellikle son yıllarda artan bir sıklıkla görülmektedir.



Enterobakterlerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif serratia ve citrobacter türleri sıklıkla kontamine infüzyon sıvısı infeksiyonlarını düşündürür.



Risk faktörleri: Kateterin tipihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif takılış ve bakım şartları infeksiyon riskini etkiler.



Klinik ve tanı yöntemleri: Kateter ilişkili infeksiyonların sadece yarısında lokal bulgular olduğundan tanı zordur. Bu nedenle kateter ilişkili sepsis bulgularını diğer septik sendromlardan ayırmaya yönelik aşağıdaki kriterler kateter ilişkili infeksiyon tanısında önemlidir. Bunlar:



1) Kateter yerinde lokal inflamasyon bulgularının veya filebit bulgularının olması



2) Bakteriyemi kaynağının olmaması



3) Kanüle olan arterin distal ucunda lokalize emboli



4) TPN alan hastalarda kandida endoftalmiti



5) Bakeriyemi riski düşünülmeyen hastalarda saptanan sepsis



6) Semikantitatif kateter kültüründe >15 koloni bakteri üremesi



7) Antimikrobiyal tedaviye refrakter sepsis



Kateterin çıkarılmasından sonra ateşin düşmesi



9) Tipik veya atipik etyoloji



10) İnfuzyon ilişkili mikroorganizmalarla meydana gelen kümesel infeksiyonlar.



Hastalarda tanı amacıyla;



a) Kateter ucunun semikantitatif kültürü yapılması yararlıdır.



b) Kateter segmentinin Gram boyası yapılmalıdır.



c) Kateterin çıkarılamadığı durumlarda periferden ve kateter içinden alınan kanın kantitatif kültürlerinin karşılaştırılması tanıda yol gösterici olabilir.



Tedavi: Kısa süreli kateterler değiştiriliphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif mikobakteri veya filamentöz mantar olması durumlarında kateterin çıkarılması gereklidir.



Antibiyotik tedavisi; Mikrobiyolojik dökümentasyondan önce ampirik tedavi başlanabilir. Ampirik tedavi hastanenin mikrobiyolojik florasına göre düzenlenmelidir. Önerilebilecek bir tedavi;



Vankomisin + aminoglikozid /kinolon ile başlanabilir ve daha sonra antimikrobiyal paterne göre tedavi modifiye edilerek 7-14 güne tamamlanır.







NOZOKOMİYAL PNÖMONİ



Hastane infeksiyonları içinde en ağır seyirlilerden oluphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Nİ’ların yol açtığı infeksiyonlar arasında (%30 doğrudan mortaliteyle) ilk sıradadırlar.



Etiyoloji; Hastaneye yatışın ilk 3 gününden daha evvel ve antibiyotik tedavisi almamış kişilerde gelişen pnömonilerde etkenler genellikle S.pneumoniaehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif içinde anaerob mikroorganzimalar önemli bir yer tutar. Legionella pnömonileri de sporadik ve epidemik akciğer infeksiyonlarına neden olur. Yine influenza virusu ve RSV epidemik nozokomiyal pnömoni etkenleridir.



Risk faktörleri; En önemli risk faktörü yoğun bakımlarda yatıyor olmak ve mekanik ventilasyondur. Ayrıca ileri yaşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kış ve sonbahar ayları risk faktörleri olarak sayılabilir.



Klinik bulgular ve tanı: NP tanısı en güç konulabilen infeksiyonlardandır. Ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif effüzyon ve emboli ile karışır. Klinik pnömoni tanısı alanlarda kan veya plevra sıvısında potansiyel patojenin üretilmesi tanıya yardımcıdır. Entübe hastalarda endotrakeal aspirat kültürleri alınabilir ancak bu yöntem orofarengial flora nedeniyle duyarlı ama özgül değildir. Özgüllüğü yüksek olan iki teknik korunmuş fırça tekniği ve bronkoalveoler lavajla alınan örneklerin kantitatif kültürüdür. Korunmuş fırça tekniğinde alınan örnekte103 koloni/ml bakteri üremesi veya BAL’da 104 koloni/ml bakteri üremesi anlamlı olarak kabul edilmektedir. Ancak bu tekniklerin de %10-30 false negatifliği ve pozitifliği olabilmektedir.



Tedavi; Desteaaaici bakım ve tedavi http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif



Altta yatan hastalıkların tedavisihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif



Uygun antibiyotik tedavisi mpirik antibiyotik tedavisi başlarken pnömoninin ciddiyetihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif geniş spekturumları ve akciğer dokusuna iyi geçiş göstermeleri nedeniyle tercih edilebilirler. P.aeruginosa’nın etken olduğu pnömonilerde tedavi tek ajanla yapılmamalıdır. Antibiyotik tedavisi yüksek doz ve parenteral olarak planlanmalıdır.