Kolera

Epidemi ve hatta pandemiler yapanhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif tedavi edilmediği takdirde hipovolemik şoktan ölümle sonuçlanabilen tarihi bir infeksiyon hastalığıdır.







Etyoloji:







Koleranın etkeni Vibrio cholerae’dır. Vibrio genusu çok geniş olup insanlar için klinik önemi olan ve olmayan çok sayıdahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif V. metschnikovii.







Koleranın etkeni olan V. cholerae’nın 0 somatik ve tek flajellasına ait H kirpik antijeni vardır. H antijeni tüm V. cholera tiplerinde aynı olduğu haldehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif 0 somatik antijen yapısı farklı 139 adet V. cholerae saptanmıştır. Bunlardan sadece somatik antijeni 1 ile ve 139 ile ifade edilen V. cholerae 01 ve V. cholerae Bengal 0139 diye adlandırılan vibriyonlar epidemik ve pandemik seyirli koleraya neden olurlar. Diğerlerine non-01 veya NAG ( nonagglutinating) vibriyonlar denir. Somatik antijeni 01 ve 0139 olmayan bu vibriyonlar da sporadik diyare yapabilir. Bengal 0139 suşu son yıllarda Bengaldeş’te izole edilmiştir. Şimdiye kadar izole edilen kolera vibriyonu suşlarının idantifikasyonunda sadece 01 antiserumu kullanırken artık 0139 antiserumunu da kullanmak gerekecektir. Çünkü bu suşun da er veya geç diğer ülkelere ve bu arada Türkiye’ye de gelmesi muhtemeldir.







V. cholerae 01′in klasik tip ve EL-TOR olmak üzere 2 biyotipihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif 01 de ise yoktur(1).







V. cholerae tek flajellasına rağmen çok hareketlihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ampicillin ve trimethoprim-sulfamethoxazole’e dirençli olmaları eski suşlarda mutasyonu veya yeni bir biyotipi düşündürür.







V.cholerae’yı üretmede TCBS (thiosulfatehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif klasik biyotip ise duyarlıdır ve hemoliz yapmaz. V.cholerae enterotoksin salgılar. Bu bir ekzotoksindir.







Epidemiyoloji:







Hindistan ve Bengladeş koleranın sık görüldüğü yerler olarak bilinirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif A.B.D. ve Brezilya’da 1973 den beri kolera sporadik vakalarına rastlanmaktadır(2). Dünya Sağlık Örgütü’ne bildirimi zorunlu bir infeksiyon olmakla birlikte bazı ülkeler turistik ve ekonomik nedenlerle bu bildirimden kaçınmaktadır. Son üç yıldır ülkemizde görülmemiştir.







Kolerada fekal-oral bulaşma söz konusudur. Hasta kusmuk ve dışkısında bol miktarda bakteri bulunur. Epidemi bakterinin içme suyuna karışması ile olur. Sporadik vakalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif lağım sularının karıştığı dere suları ile sebze sulama veya yıkama sonucu kontamine sebzelerin pişirilmeden yenmesi ile ortaya çıkar. Çocuklarda daha yaygındır. Hastaların % 3 kadarında bakteri safra kesesine yerleşerek taşıyıcı kalmalarına neden olur. V.cholerae mide asidine çok duyarlıdır. Mide asidinin herhangi bir nedenle nötralize olduğu kişilerde az sayıda alınacak vibriyon kolayca koleranın gelişmesine sebep olur. El-Tor biyotipi ile infekte olanların %30-60′ı çok hafif seyreden bir diyare ile veya tamamen asemptomatik olarak infeksiyonu geçirir. Bu asemptomatik kişiler epidemilerde bakterinin önemli bir bulaş kaynağını oluşturur.







Patojenez:







Kolera vibriyonları 84.000 molekül ağırlığında enterotoksin salgılar. Bu bir eksotoksindir. A ve B olmak üzere iki üniteden oluşur. V.cholerae mide asidini aştıktan sonra ince barsak lumeninde çoğalır. İnvazyon söz konusu değildir. Bakteri veya toksini barsak mukozasında inflamasyona neden olmazhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif hipopotasemi gelişir.







Klinik Bulgular:







Klasik biyotipin neden olduğu koleranın El-Tor biyotipinden daha ağır seyrettiği bilinir. Son iki asır içerisinde görülen pandemilerden 7.si olarak kabul edilen ve halen etkinliğini bölgesel epidemiler veya sporadik vakalar halinde sürdürmekte olan koleranın etkeni ise El-Tor’dur. El-Tor ile infekte olanlarda hastalık üç şekilde seyredebilir.







1. Tamamen asemptomatik (sadece dışkı kültüründe V.cholerae üretilenler).







2. Hafif şekil: günde 4-5 kez çok sulu olmayan dışkı çıkartanlar. Bu hastalarda epidemi sırasında çok ağır seyreden vakaların yanı sıra rastlanmaktadır. Hatta aile fertlerinden birinde ağır kolera gözlenirken bir diğerinde hastalığın hafif bir diyare ile seyretmesi mümkündür. Bu hafif seyirli kolerahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif vibrio için özel besi yerlerine dışkının ekilmesi düşünülmediğinden gözden kaçar.







3. Hızlı seyreden tipik kolera.







Bir-iki günlük inkübasyon periyodunun arkasından kusma ve birden barsakların boşalması şeklinde gelişen diyare ile başlar. Diyarehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif potasyum kaybı sonucu hipopotasemi ve ani kalp durması olabilir(3).







Prognoz:







Ağır ve hızlı seyreden koleralı hastalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ilkel yöntemlerle evinde kendi kendini tedavi etmeye çalışan hastalarda ölüm oranı çok yüksektir.







Tanı:







Hastalığın kesin tanısı dışkı veya kusmuktan V. cholerae’nın izolasyonu ile mümkündür. Bunun için materyal TCBS (thiosulfatecitrate-bile salts)http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif lamel ile kapatılıp 4OX objektif ile mikroskop altında çok hareketli bakteriler gözlenir. Diğer bir preparat lam üzerindeki dışkıya bir damla polivalan antiserum damlatılarak hazırlanır. V.cholerae’ların hareketlerini kaybetmesi gerekir.







Alkalen peptonlu suda üreyen bakterinin TCBS veya Alkış besi yerine pasajı icabeder.







Salmonella ve Shigella gruplarındaki bakteriler SS ve EMB (Salmonella Shigella ve Eosine Methylen Blue) besi yerlerinde kolay üremesine rağmen V.cholerae iyi üreyemez.







İlk kez 1992 de izole edilen V. cholerae 0139 Bengal suşuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Peterson) testinden yararlanılabilinir. Bu test V.cholerae ile S. aureus’un hemoliz yapmadaki sinerjistik etkilerine dayanır(5). Kesin tanı 0139 antiserumu ile konur. TCBS agarında oluşan koloniler vibriyonların direkt aglütinasyon için uygun olmayabilir.







Ayırıcı tanıda Salmonella ve S.aureus akut gastroenteritlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Campylobacter jejuni ve enterotoksijenik E.coli infeksiyonları dikkate alınmalıdır.







Tedavi:







Koleralı bir hastada su ve elektrolit kaybı azhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kan basıncı ölçülemeyecek kadar düşük olabilir. Böyle hastalara kalınca bir iğne ile damara girip dakikada 50-100 ml gidecek şekilde sıvı verilir. Hastanın periferik kan basıncı -sistolik -100-120 mm cıva basıncına gelince ve nabzı dolgun olarak fark edilince sıvının hızı azaltılır. Kan basıncı her 15-20 dk da bir ölçülür. Aşırı sıvı yükleme akciğer ödemine neden olabilir. Başlangıçta her gün potasium ve sodium tayini yapılmalı. Hipovolemi hızlı rehidrasyon ile düzeltildikten sonra dışkı ve idrarla atılan sıvı volümü hesaplanarak idame tedavisine geçilir. Bir süre sonunda oral sıvı alımı hasta için yeterli olacaktır.







Antibiyotikler daha hızlı klinik düzelmeyi sağladığı gibi bakterinin çevreye veya diğer aile bireylerine bulaşmasını da önleyecektir. Kusması olmayan hastaya antibiyotiklerin i.v. verilmesi şart değildir. Çoğunlukla oral tedavi tercih edilir. Ülkemizde daha önce izole edilen suşlarda tetracycline ve trimethoprim-sulfamethoxazole direnci yoktu. Ancak 1994-95 yıllarında üretilen suşların büyük çoğunluğu tetracyclinehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif trimethoprim-sulfamethoxazole ve ampicilin’e dirençli bulunmuştur. Fakat henüz quinolone’lara direnç yoktur. Antibiyotik direncinin saptanmadığı ülkelerde ve bu arada ülkemizde 1994 yılına kadar erişkinde tedavide tercih edilen antibiyotik tetracycline idi. Sekiz yaşından küçük çocuklarda TMP-SMZ veya ampicillin uygundur. Bizim 1987 de alternatif ilaç olarak sunduğumuz quinolone’lar 1994-95′te zorunlu ilk seçenek durumuna girmiştir. Kendi uygulamalarımıza göre ofloxacin ile 2 günlük tedavi V.cholerae’nın dışkıdan eradike edilmesini sağlamaktadır (6).







Antibiyotik dozları:







Ofloxacin:200 mg lık tabletlerinden 12 saat arayla birer tanehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif zorunlu hallerde sakıncalı olmayacağı görüşü vardır.



TMP-SMZ: 12 saat arayla birer tablet . Beş gün süre ile



Tetracycline: Sekiz yaşın üstündekilerehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif günlük total dozun 2g’ı aşmaması gerekir. Beş gün süre ile.



Ampicilline: 50-100 mg/kg/günhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif 4 eşit doza bölünerek alınır.







Barsak mortilitesini azaltıcılarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ilk seçenek antibiyotik florlanmış kinolonlardan biri olmak zorundadır.







Korunma:







Doğal olarak geçirilen hastalıktan sonra oldukça uzun süreli bir bağışıklık kazanılır. Buna dayanarak kolera için aşı hazırlama çabaları çok eskilere iner. Uzun yıllar epidemi ortaya çıktığında öldürülmüş vibrio içeren solüsyonlar i.m. aşı olarak kullanılmıştır. Ancak bu aşının koruyucu etkisinin yetersiz olduğu görülmüştür. Aliminyum ile adjuvanlanmış aynı bakteri süspansiyonları daha uzun süreli etkili bulunmasına rağmen hala purifiye aşı üretmek için araştırmalar sürmektedir. İnaba serotipi ile hazırlanan aşıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif9).







Kolera epidemileri içme suyuna vibriyonların karışması ile gelişir. Epidemiler arasında vibriyonun büyük bir olasılıkla taşıyıcılarda gizlendiği sanılmaktadır. Dışkı kültürlerinin taşıyıcılarda negatif çıkması belki de bakterinin ince barsak ve safra kesesinde bulunmasına rağmen kolondan geçerken asit ortamda ölmesinden kaynaklanmaktadır. Başka bir teori ise V. cholerae’nın enterotoksinini kodlayan plazmidlerdir. İki epidemi arasındaki devrede plazmidler 01 antiserumu ile aglütinasyon vermeyen diğer vibriyonları infekte ederek onları toksin salgılar duruma geçirebilir. El-Tor vibriyonu girdiği ülaaai kolay terketmez. Özellikle lağım sularının arıtılmadığı ülkelerde sık sık bölgesel salgınlar oluşturur. İnfekte kişilerin büyük oranında belirgin bir diyare görülmemesine rağmen bakterinin sürekli dışkı ile atılması çevrenin kaçınılmaz kontaminasyonuna sebep olur. Koleranın çıktığı evdeki tüm aile bireylerinden dışkı kültürü yapılmasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sanitasyon düzeyi bozuk ülkelerde bu epidemiler çok daha büyük çaplı olmaktadır