Evreleme

Geçmişte en sık olarak modifiye Dukes sınıflaması kullanılmıştır. Dukes Sınıflandırmasına göre; A evresinde kanser; rektum duvarında sınırlıdır. B evresinde rektum duvarı dışına yayılmıştır. Fakat bölgesel lenf bezleri tutulmamıştır. C evresinde ise kanser bölgesel lenf bezlerine yayılmıştır. C evresini C1 (rektum duvarına yakın lenf bezleri nin tutulumu) ve C2 (rektum duvarından uzaklarda ve damarların bağlanma yerinin proksimaline kadar lenf bezlerinin tutulumu) olarak iki alt grubu vardır. Günümüzde ise en sık olarak TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır (Tablo.6)







Tablo 6: Kolorektal tümörlerde TNM evrelemesi



T: Primer Tümör.



Tx: Yayılım derinliğinin belirlenemediği durumlar.



Thttp://www.uslanmam.com/images/smilies/whistleislik.gif in situ.



T1: Tümör submukozayı geçmemiştir.



T2: Muskularis propria tutulu fakat onu geçmemişhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif duvar dışına çıkmamış.



T3: Tüm barsak duvarı katlarını tutarak dışa çıkmışhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif perikolik yağ dokusu tutulmuş; periton boşluğuna veya organlara yayılım ve fistül yok.



T4: Periton boşluğuna veya organlara yayılım ve fıstül var.



N: Bölgesel lenf bezi tutulması.



Nx: Lenf bezleri değerlendirilmemiş veya tutulum kaydedilmemiş.



N0: Lenf bezi tutulumu yok.



N1: Perikolik veya perirektal lenf bezlerinden 1-3 lenf bezine :-):-):-):-)staz



N2: Perikolik veya perirektal lenf bezlerinden >4 lenf bezine :-):-):-):-)staz



N 3: Aynı isimli ana damar yatağı boyunca yer alan lenf bezine :-):-):-):-)staz



Mx: Uzak :-):-):-):-)staz değerlendirilmemiş



M0: Bilinen uzak :-):-):-):-)staz yok



M1: Uzak :-):-):-):-)staz







Evre0: Tis N0 MO



Evre I: T1 N0 M0 (Dukes A)http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif T2 N0 M0



Evre II: T3 N0 M0 (Dukes http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif T4 N0 M0



Evre III: Herhangi bir Thttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Herhangi bir T N2 M0



Evre IV: Herhangi bir Thttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif M1







TANI



Semptomatik hasta



Kolorektal tümör şüphesi olan bir hastada ilk olarak anüs ve distal rektumun inspeksiyon ve dijital muayenesi yapılmalıdır. Bu muayene yöntemi ile tam yapılmayan endoskopik muayene ile gözden kaçabilecek anal ve distal rektum yerleşimli tümörler saptanabilir. Kolorektal tümör tanısında tercih edilmesi gereken yöntem tüm kolonun kolonoskopik incelemedir. Bu yöntem ile şüpheli lezyonlardan biyopsi alma ve polipektomi uygulama imkanı da vardır. Baryumlu kolon grafisi duyarlılığı az bir yöntemdir. Kullanılacak ise çift kontrastlı kolon grafisi olması şarttır. Çift kontrastlı kolon grafisinin < 1 cm poliplerde %50-80http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Dukes A ve B kanserde %55-80 duyarlılığı vardır. Bu nedenle ancak striktür gibi kolonoskopik tetkikin yapılamadığı durumlarda tanısal rolü vardır.



Abdominopelvik bilgisayarlı tomografik tümörün ekstansiyonunuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif batın içinde başta karaciğer olmak üzere parenkimatöz organlara :-):-):-):-)stazını belirlemede yararlıdır ancak barsak duvarı katmanlarındaki invazyon derinliğini ayırt edemez. Manyetik rezonans inceleme perirektal invazyonu tümör ve perirektal yağlı plandaki kontrast farkı nedeniyle bilgisayarlı tomografiye göre daha iyi vizüalize eder.



Transrektal ultrasonografi: Mukozahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif müskülaris serozada tümörün penetrasyonunu belirlenebilir ve sub mukozal tutulan lenf gangliyonlarını saptanabilir..



Asemptomatik hasta:



Tarama testi olarak; rektal tuşehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif gışkıda gizli kan testi kullanılır (Tablo.7). Rektum tümörlerinin yaklaşık 1/3′ü tuşe mesafesinde olduğu için rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır. Kolorektal tümörlerin büyük çoğunluğu anal verge’den 25 cm uzaklık içerisinde bulunduğundan rektosigmoidoskopi tarama testi olarak deneyimli kişiler elinde güvenle uygulanabilir. CEA (Karsinoembrionik antijen) özgüllüğü düşük olduğu için tarama testi olarak yetersizdir. Dışkıda gizli kan aranması polip ve kanserlerin aralıklı olarak kanamaları ilkesine dayanır. Ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir ancak yalancı negatif sonuç oranı yüksektir.







Tablo. 7: Kolorektal kanserlerde tarama ve tanı işlemlerinin değeri ve maliyeti.







Kanser veya polip



saptama oranı (%)







Yalancı negatif



(%)







Yalancı pozitif



(%)







Maliyet



(USD)



GKK



Rijit sigmoidoskopi



Fleksibil sigmoidoskopi(60 cm)



Kolonoskopi



Çift kontrast kolon grafisi



Lavmanlı kolon grafisi



2-20



30



55



95



92



85







40







15



5



15



30







2







-



-



3.5



3







3.5







400



700



120



160







KOMPLİKASYONLAR



Kolorektal tümörlerin; kısmi veya tam obstrüksiyonuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kemik gibi uzak organlara :-):-):-):-)staz gibi komplikasyonları vardır.







AYIRICI TANI



Kolorektal tümörlerin obstrüksiyon komplikasyonunun oluşturduğu tabloyu; kolon dışı abdominal tümörlerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kolon tümörünün oluşturduğundan daha şiddetli olur.







PROGNOZ



Prognoz kolorektal kanserin patolojik evresi yani invazyon derinliği ve histolojik diferansiyasyonu ile paralellik gösterir. Modifiye Dukes sınıfamasına göre 5 yıllık sağ kalım; Evre A için %90http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Evre C için %35-65 ve Evre D için %5-15 kadardır. Cerrahi uygulandığında karaciğer :-):-):-):-)stazı var ise median yaşam süresi sadece 4.5 aydır. Kolorektal adenokanserlerin %80′den fazlası iyi veya orta derecede diferansiye tümörlerdir ve tümör rekürrensi için tanımlanmış belirleyicileri yoktur. Geri kalan adenokanserler kötü diferansiye ve kolloid (veya müsinöz) tümörlerdir ve bunlarda 5 yıllık sağ kalım oranları diferansiye olanlara göre nispeten daha kötüdür.







TEDAVİ



Kolorektal kanser ile baş vuran hastaların %70 kadarı küratif cerrahi için adaydır.



Cerrahi tedavi: Kolorektal kanserlerde primer tedavi cerrahidir. Cerrahi yaklaşımda amaç bölgesel lenf nodları ile birlikte tümörün en az 5 cm proksimal ve distalinden rezeksiyon yapmaktır. Çekumhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif hepatik fleksura ve transvers kolon tümörlerinde sağ hemikolektomi ve mezenterik lenf nodlarının rezeksiyonu yapılır. Splenik fleksuradan sigmoid kolona kadar olan tümörlerde sol tıemi kolektomi ve rektumun korunduğu primer kolonik anastomoz uygulanır. Sigmoid kolon ve rektosigmoid tümörleri ise rektum korunduğu için kolostomiyi gerektirmeyen segmental (low anterior) bir rezeksiyon ve uç uca anasto moz şeklinde ameliyat edilirler. Rektosigmoid tümörleri ise mezenterik lenf nodları ile birlikte hipogastrik lenf nodlarının di:-):-):-):-)iyonunu gerektirir.



Cerrahi uygulanan hastaların üçte birinden fazlasında hastalık nüks eder. Bu nedenle küratif cerrahi sonrasında Dukes C hastalarda adjuvant kemoterapi rejimi sağ kalımı olumlu etkiler. Evre A ve B hastalarda herhangi bir tedavi rejimi faydalı bulunmamıştır. Rektum dışındaki kolon kanserlerinde radyoterapinin bir yararı söz konusu değildir.



Günümüzde :-):-):-):-)statik kolorektal kanserde yararlı olduğu kabul edilmiş bir sistemik kemoterapi yöntemi yoktur.



Rektal kanserde cerrahi tedavi: Dukes A ve B1 kanserlerde nispeten iyi 5 yıllık yaşam süresi oranları nedeni ile cerrahi rezeksiyon yeterlidir. Ancak Dukes B2 ve C kanserlerde rezeksiyon ve cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi ve radyoterapi uygulanmalıdır. Başvuru sırasında lezyonu cerrahiye uygun olma yan hastalarda ise önce radyoterapi uygulanması ve sonra cerrahi açısından yeniden değerlendirilmesi uygundur.



:-):-):-):-)statik hastalıkta rezeksiyon: Eğer tek bir hepatik :-):-):-):-)staz veya bir lobda çok sayıda :-):-):-):-)staz saptanır ve karaciğer dışı hastalık bulgusu saptanmaz ise bu lezyonların rezeksiyonu seçilecek tedavidir. Bu yaklaşım uzun dönemli hastalıksız yaşam için tek çaredir ve %25-35 kadar 5 yıllık hastalıksız yaşam sağlar. Akciğer mestazlarında ise