Karaciğer kist hidatik (ders notları)

KARACİGER KİST HİDATİGİ



Doç. Dr. AYHAN KOYUNCUhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif CÜTF G.CERRAHİ



Prof. Dr. ŞEHSUVAR GÖKGÖZhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif UÜTF G.CERRAHİ







Kist hidatik hastalığı Hipokrat zamanından beri bilinmektedir.



Bir çok ülkede endemik olarak görülmektedir.



Güney Amerikahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Orta Doğu ve Akdeniz ülkelerinde sorun olacak düzeyde görülmektedir.



3 Etyoloji



Kist hidatik hastalığı karaciğerde iki değişik parazit tarafından oluşabilir. Bu parazitler:



(1) Echinococcus granulosus ve



(2) Echinococcus alveolaris’dir.



Bunlardan Echinococcus granulosus daha sık hastalık etkenidir.



4 Echinococcus granulosus.







ECHINOCOCCUS GRANULOSUS



%50-70′i karaciğerde yerleşir. Çoğu sağ lobundadur ve tektir. İkinci sırada akciğer etkilenir (%10-30).



Erişkin solucanı sadece 0.5-1.0 santimetredir.



Köpekhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif tilki ve kurt vb barsak mukozasına yapışıktır.



Bu “kesin konakçılar” dışkılama ile parazitin yumurtalarından milyonlarcasını etrafa saçarlar. Yumurtalar sadece 35 mikron çapındadır.







Yumurta bir dış tabaka ile iyi korunur.



Koyun ve diğer ot yiyen hayvanların kontamine otu veya insanın sebze veya meyveleri yemesi ile parazit için ara konakçı olurlar.



10 Ara konakçıdahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif alınan yumurtalar üst intestinal sistemin mukozasından geçerek portal venöz sisteme katılırlar.







Bu yumurtaları tümü karaciğere gelir ve çok azı karaciğer sinuzoidlerinden geçerek akciğerlere gider. Bunların bir kısmı pulmoner dolaşıma geçerek diğer periferal organlara dağılır.







Parazit yumurtasının tutulduğu son organda larval döneme değişim gösterir ve tipik bir hidatik kist gelişir.



11 Ara konakçıda gelişen kist berrak bir sıvı ile doludur.



Renksizhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kokusuz ve hafif alkali olan bu sıvının



özgül agırlığı 1008-1015 tur.







Bu Hidatik sıvıda (kaya suyu) skoleks veya protoskoleks olarak isimlendirilen milyonlarca küçük larvalar yüzer.







Skoleks yumurtanın yaklasık 3 misli büyüklüğündedir ve bunlar birleşerek hidatik kumu oluştururlar.







Skoleksler bu ortamda a:-):-):-):-)üel olarak sonsuza kadar çoğalabilirler.



Hidatik kisti olan koyun karaciğerinin atılması ve bunun köpekler tarafından yenilmesi ile skoleksler köpek barsağında erişkin solucana dönüşür ve parazitin yasam döngüsü tamamlanır..







19 Hidatik kistler çok iyi kapsüllü olduklarından ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif halsizlik ve kilo kaybı gibi sistemik belirti vermezler.



Bu nedenle bu hastalar ister karaciğerde ister başka organlarda olsun oldukça sağlıklı görünürler.







Tanı



Karaciğer kist hidatiği tanısı hastalıktan şüphe edilmesi temeline dayanır.



Tanı amacıyla radyolojik görüntüleme yöntemleri ve immunolojik yöntemler kullanılabilir.







Direkt karın ve akciğer grafisi: Diafragma altında konsentrik kalsifikasyon diafragmada yükselme ve plevral effüzyon







Baryumlu gastrointestina grafilerde ve İVP:Kist basısına ikincil organlarda itilme saptanabilir.







Karaciğer sintigrafisi: %85-90 oranında tanı koydurucudur.







Ultrasonografi: Tanı oranı ‘ %90 dolaylarındadır. Özgüllügü %91dir Ultrasonagrafide bullgularına göre beş tipte kist tanımlanmaıştır.







Bilgisayarlı Tomografi: Tanı oranı ultrasonografiye eşdeğerdir. Ancak kistin lokalizasyonuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif derinligi ve volümünün daha iyi değerlendirilebildiği ileri sürülmektedir







Arteriyografi: %100′e varan doğruluk orana olmasına karşın invazif bir yöntem olması nedeniyle karaciğer kisthidatiği tanısında sık kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildir.







26 Casoni testi: Bir deri testidir. Kist hidatik varlığında 50-80 % oranında pozitif olmasına rağmen en önemli dezavantajı yüksek oranda yalancı pozitif sonuç vermesi ve başarılı tedavi sonrası pozitif kalmasıdır.







Weinberg testi: Kompleman fiksasyon testidir. %70 pozitiftir. Bu yöntemde de yalancı pozitif sonuç oranı oldukça yüksektir ancak başarılı tedavi sonrası negatif olması nedeniyle bu tür hastaların izlenmesinde yararlıdır.



27 ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay): Taramalarda veya epidemiyolojik çalısmalarda en yararlı testtir.



ELISA testinde ekinokok antijeni saptanması ana prensiptir ve çok az antijen varlığında pozitif olur.



Pozitiflik oranı % 90 civarındadır.



Tedavi sonrası testin negatife dönmesi içinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif yıllara gereksinim vardır.







Ímmunelektroforez: İmmunelektroforezhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif kist hidatik olan hastanın kanı ile antijenin karşılaştırıldığı zaman özgül bir presipitasyona yol açması prensibine dayanır.



Başarılı cerrahi tedavi sonrasında bu test 2-3 yıl gibi bir sürede negatif olduğu için hasta izleminde çok yararlıdır







29 Karaciğer kist hidatiğinin temel tedavisi cerrahidir.



Cerrahi tedavinin prensipleri



1.Parazitin inaktive edilmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif



2.Germinatif membranın ortadan kaldırılması



3.Geride kalan kavitenin obliterasyonudur.



30 Perikist kavitesinden parazitin çıkarılması iki sorun yaratabilir.



1. Laminar membranın çıkarılırken parçalanması ve skolekslerin etrafa dağılması.



2.Parçalanmış laminar membranın bir kısmımın perikist boşluğunda kalması.







Karaciğer kist hidatiğine her zaman karaciğer yüzeyine en yakın olduğu bölgeden girişim yapılmalıdır. Böylece perikist kavitesi boşaltıldıktan sonra doğrudan incelenebilir.



Tüm parazitik elemanlar bosaltılmalıdır. Karaciğerin üst kısımlarında lokalize olan ve akciğer grafisinde diafragma yükselmesi ile kendisini gösteren kistlere göğüsten transdiafragmatik yaklaşım daha uygun olabilir.



31 Skolekslerden zengin kist içeriğinin etrafa bulaşmasını önlemek için ameliyat sahasının HİPERTONİK NaCl solüsyonu ile ıslatılmış



kompresler ile iyi sınırlandırılması yapılır.



Daha sonra trokar ile hidatik sıvı aspire edilir ve geride kalan skoleksler skolisidal bir ajanla öldürülür. Hipertonik NaCI solüsyonlar kullanilabileceği gibi taze olarak hazırlanmış yanık hastaların pansumanlarında kullanılan 0.5 %Gümüş Nitrat ta kullanılabilir



32 Paraziter elemanları boşaltılmış perikist kavitesinin obliterasyonu değisik yöntemlerle yapılabilir:



a) Perikist kavitesi dikişlerle kapatılabilir: Kapitonajhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif introfleksiyon gibi



b) Perikist kavitesi periton boşluğuna açık bırakılabilir



c) Omentum ile doldurulabilir



d) Serum fizyolojik ile doldurulup kapatılabilir veya



e) Tüp aracılığıyla dışa drene edilebilir



f) Bu yöntemlerin dışında kist boşluğunun deriye ağızlaştırılmasıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif artık pek önerilmemektedir (historical knowledge).



33 Multiveziküler kistler;



Bu kistlere de doğrudan müdahale edilmelidir.



Bu tür yaklaşım univeziküler kistler için olandan daha önemlidirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif çünkü geride parazitik eleman veya kız vezikülleri bırakmak daha olasıdır.



Bu nedenle özellikle kubbede olan kistlere göğüsten yaklaşım daha akılcıdır.



Ayni prensipler ile kist içeriği boşaltılır ve skolisidal ajan ile skoleksler öldürülür.



Bu kistlerde safra yollarına açılma daha sıktır; dolayısıyla bu açıdan kist boşluğu dikkatle incelenmelidir.



Bazıları bu tür kistlerde dışa drenaj önerirlerse de safra ilişkisinin ortadan kaldırılmasından sonra omentoplasti rahatlıkla uygulanabilir.



34 Perkütan Drenaj:



Girişimsel radyolojideki gelişmeler ile ultrasonografi ve bilgisayarlı



tomografi önderliği ile karaciğer kist hidatiğinin dışa drene edilebileceği öne sürülmektedir.



Yerlestirilen kateterden skolosidal ajanlarla yıkama yapılabileceği belirtilmektedir.



Bu yöntemle kist içine alkol enjeksiyonuda tedavide denenmektedir.



35 Medikal Tedavi:



Major bir ameliyatın tolere edilemiyeceği durumlarda tedavi medikal olabilir.



Mebendazol 35-50 mg/kg ALTI AY süreyle verilir.



Bu sırada kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir



Mebendazol dışında tedavide kullanılan ALBENDAZOL’ün gastrointestinal abeorbsiyonu daha iyidir.



Son yıllarda henüz rutin kullanılmayan praziquantel’in de etkin olduğu bildirilmekledir.



Medikal tedavi de amaç kistin büyümesini önlemek ve belki de kalsifiye olmasını ümit etmektir.