sepsis mikrobun kana karışması
Sepsisi tam olarak açıklayabilmek içinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif infeksiyöz ve non-infeksiyöz bazı klinik durumlarda da ortaya çıkan “sistemik inflamatuar cevap sendromu”na kadar değişen çeşitli tanımlamaları ortaya koymak gerekecektir.
İnfeksiyon: Genellikle steril olan bazen de steril olmayan bir yerde organizmaların varlığıyla gelişen iltihabi bir cevaptır.
Bakteriemi: Kan dolaşımında bakterinin bulunmasına denir. Sadece diş fırçalaması veya barsak hareketlerinden sonra değilhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif vazoaktif ajanların etkisi ile RES’in aktivasyonu sonucu bakteriemi genellikle geçici olmaktadır.
Sepshttp://www.uslanmam.com/images/smilies/whistleislik.gif infeksiyonun klinik belirtisi ile birlikte infeksiyona karşı sistemik cevabın belirtisi olan aşağıdakilerin hepsinin olması gerekir.
® Vücut ısısı > 38 0C veya 90/dak
® Solunum hızı >20/dak veya PaCO2 12.000 http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif %10 genç (çomak) hücrelerin olması.
Septik hastaların çoğunluğunda konağın defansı galip gelir ve saldırı ortadan kaldırılırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif hipotansiyonun derinleşmesi ve organ perfüzyonunun bozulması ile ölümle sonuçlanır. Sepsisin ilerlemesiyle mortalite % 25-60 oranlarına çıkacağı için daha erken tanınması için gayret gösterilmelidir.
Anamnez ve dikkatli bir muayene en değerli teşhis kriterleridir. Örneğin dizüri ve yan ağrısı bir üriner kaynağıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ağrı ve ateşle birlikte sol alt kadranda kitle divertiküliti akla getirmelidir.
Sepsis sendromu: Hipertermi veya hipotermihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif takipne ile birlikte yetersiz organ perfüzyonu belirtilerinden olan aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasının bulunmasıdır.
® Hipoksemi (PaO2 12.000 http://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif %10 genç (çomak) hücrelerin olması.
KLİNİK
Gram (+) ve (-) sistemik bakteriyel infeksiyonlarda görülen en yaygın belirti ve bulgular aşağıda özetlenmiştir.
Sepsis sendromuna neden olan sistemik bakteriyel infeksiyonun belirti ve bulguları
Başlıca belirtiler
Ateş
Titreme
Hipotermi
Hiperventilasyon
Deri lezyonları
Mental durumda değişiklik
Komplikasyonlar
Hipotansiyon
Kanama
Lökopeni
Trombositopeni
Organ yetmezliği bulguları
Akciğer: Siyanozhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gifasidoz
Böbrek: Oligürihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif asidoz
Karaciğer: Sarılık
Kalb: Konjestif yetmezlik
Hastaların çoğunda ateşhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif üşüme ve titreme görülmesine rağmen nadiren hipotermi olabilir ve üşüme titreme görülmez. Daha ziyade yaşlılarda ve altta yatan hastalığı olanlarda görülen bu durum prognozun kötü olduğunu gösterir. Nötropeni sistemik infeksiyona zemin hazırlar. Normal nötrofil sayısının veya önceden mevcut olan nötropeninin ani olarak düşmesi immünsüpressiflerde görülür.
Bakteriemik hastalarda ateş ve üşüme titremeden önce hiperventilasyon başlayabilir. Anksiete ve hiperventilasyonu olan hastalar yoğun bakım ünitesinde takibe alınmalıdır. Mental durumdaki değişiklikler (letarjihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ajitasyon) erken tanıda ipuçları olabilir.
Septik olaylarda deri belirtilerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif boya ile organizmalar tespit edilebilir. Biopsi ile histopatolojik olarak kapiller yatağın venöz tarafında tromboz ve damar duvarında basillerin varlığı gösterilir. Ektima lezyonları bakteriemiyi düşündürmelidir.
Oligürihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sistemik vasküler direnç düşer. Bu durumda tedavi olarak hızlı sıvı verilmelidir. Sıvı ihtiyacı günlük 6-8 lt olabilir. Doku hipoksisinin ilerlemesi ve kardiak fonksiyonların deprese olması sonucu kardiak autput düşer ve sistemik vasküler direnç artar. Hızlı sıvı verilmesine rağmen hipotansiyonu düzelmeyen hastalarda dopamin 5-15 mg/kg/dak olarak verilmelidir.
Septik şoklu hastaların % 40-60′ında akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS) gelişir. Pulmoner ödemhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif dispne ve hipoksemiyle karakterizedir.
Akciğer radyografisinde diffüz pulmoner infiltrasyonlar izlenir. Yeterli oksijenasyonu sağlamak için mekanik ventilasyon gereklidir. En önemli bulguhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif sol kalb yetmezliğine bağlı olmadığını yani pulmoner ödemin kardiyojenik olmadığını gösterir.
Santral venöz basıncın sol ventrikül diastol sonu basınçla paralel gitmemesi nedeniyle sol kalb diastolik basıncın incelenmesinde pulmoner arter katateri yerleştirilmesi oldukça önemlidir.
Yüksek doz steroidler ve antiinflamatuar tedavilerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif hepatik ve renal yetmezliğin ortaya çıkmasıdır. Bu durumda mortalite % 80-100 arasındadır.
Sepsis gelişme riskini etkileyen faktörler:
1. Altta yatan hastalık:
Nötropeni
Hipogamaglobulinemi
Diabet
Alkolizm ve siroz
Renal yetmezlik
Solunum yetmezliği
2. Cerrahi girişimler:
İntraabdominal
Jinekolojik
3. Kortikosteroidler ve diğer immünosüpressif tedaviler
4. Katater uygulaması ve çeşitli invaziv işlemler
5. Yaş:
Özellikle çok yaşlı ve yenidoğan dönemi Septik şok özellikle hastanede yatan ve çeşitli predispozisyonu olanlarda daha çok görülür.
Sepsis genellikle gram negatif bakteriyel infeksiyonlarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif virus ve paraziter infeksiyonlar sonucu oluşabilir.
Nozokomiyal bakteriyemi de en sık görülen infeksiyon etkenleri:
Etkenler %
Gram (+) mikroorganizmalar 50.0
Koagülaz (-) stafilokoklar 24.0
S.aureus 18.0
Enterokok 5.0
Diğer 3.0
Gram (-) mikroorganizmalar 33.0
P. aeroginosa 8.0
Acinetobacter 7.0
Klebsiella 6.0
Enterobacter 2.0
E.coli 2.0
Diğer 8.0
Candida 4.0
Polimikrobiyal 13.0
Bakteriemi’nin tespiti için kan kültürü alınmalıdır. Bakteriemi geçicihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif aralıklı veya sürekli olabilir.
Geçici bakteriemi:
- Lokalize infeksiyonlar (Pnömonihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Pyelonefrit gibi)
- İnfeksiyon veya kolonizasyon olan doku veya mukozalara yapılan maniplasyonları (Endoskopihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Diş çekimi gibi)
- Diş fırçalaması
Aralıklı bakteriemi:
- Drenaj yapılamayan abseler
Sürekli bakteriemi:
- Endokardithttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Mikotik anevrizmalar ve İntravasküler katater infeksiyonları gibi endovasküler infeksiyonların bir işaretidir.
Antibiyotik uygulamasından önce birkaç dakika aralıkla ayrı venlerden en az iki kan kültürü alınması gerekir. S. epidermidishttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Gram (-) anaeroblar (Bacteroides) izole edildiğinde gerçek patojen olma ihtimali yüksektir.
Nozokomiyal Bakteriyeminin en sık görüldüğü durumlar ve mortalite oranları:
Neden olan durumlar Görülme sıklığı Mortalite
İV katater 37.1 10.0
Alt solunum yolu infeksiyonu 17.5 30.0
İntraabdominal infeksiyon 6.1 22.0
Üriner sistem infeksiyonu 5.9 25.0
Yumuşak doku ve cerrahi yara infeksiyonu 1.4 21.0
Sebebi bilinmeyen 28.1 19.0
Günümüzde geniş spektrumlu antibiyotikler ve destekleyici tedavilerin kullanılmasına rağmen sepsis ve sepsis sendromunun görülme sıklığı artmakta ve mortalite % 60 kadar olabilmektedir.
SEPSİSTE FİZYOPATOLOJİ
Bakteri hücre duvarı komponentlerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif gram (+) bakterilerde peptidoglikan veya teikoik asid kompleksinin kan dolaşımına girmesi ile humoral enzimatik mekanizmaların tetiklenmesi sonucu sepsis sendromu gelişir.
Bakterei hücre duvarındaki komponentleri konağın defans hücreleriyle temas ettikten sonra birkaç dakika ile saatler içerisinde dolaşımdaki monosit ve makrofajlardan birçok sitokin salınmasına sebep olur. Bunlar TNF-ahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif myokard depresyonu ve hipotansiyon oluşmaktadır. Hipotansiyon gelişmesinde endotel kaynaklı nitrik oksit’in çok önemli bir rolü vardır.
Ayrıca endotoksinin etkisiyle vazodilatasyonhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif lizozomal enzimler ve sitotoksik süperoksit radikallerini salgılanır ve böylece mikrovasküler sahada hasar oluşur. Sonuçta ARDS’nin patogenezinde önemli rol oynayan kapiller kaçak meydana gelir.
Diğer yandan endotoksin’in Hageman faktör’ü (Faktör XII) aktive etmesiyle koagulasyonhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif fibrinolitik ve bradikinin sistemlerini aktive eder.
Pre-plazma tromboplastini Faktör XII’nin uyarılmasıyla Æ Ø
Plazma tromboplastini
Ø
Fibrinojen Æ Fibrin (Koagulasyon)
Ø
Trombosit ve Faktör IIhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif VIII tüketimi
Ø
DİC
Trombus oluşumuhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif VIII)tüketimi sonucu yaygın damar içi koagülasyon (DİC) ortaya çıkar. Klinik olarak deri ve mukozalarda yaygın kanamalar görülür.
Pıhtılaşmayla eş zamanlı olarak fibrinolitik sistem de aktive olur
Plazminojen
Faktör XII Æ Ø
Plazmin (Fibrinolitik)
Dolayısıyla hastalarda tüketime bağlı kanamalara ilavetenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif fibrinolitik sistemin aktivasyonu ile kanamalar daha da artar.
Faktör XII’nin bradikinin sistemini aktive ederek de vazodilatasyon ve vasküler permeabiliteyi arttırır
Prekallikrein
Faktör XIIÆ Ø Kinojen
Kallikrein Æ Ø Bradikinin
TEDAVİ
Sepsis ve septik şokta tedavi prensipleri:
1- Destekleyici tedavi
2- Antibiyotik tedavisi
3- Yardımcı tedavi yöntemleri olmak üzere üç başlık altında toplayabiliriz
Destekleyici tedavi: Volüm desteğihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif dissemine intravasküler koagülopati gelişmiş ise taze donmuş plazma verilmelidir. Sıvı tedavisine rağmen kan basıncı yükselmez ise vazopressör ajan olarak 5-25 mg/kg/dakika dopamin verilmelidir.
Antibiyotik tedavisi:Bakteriyemik hastalardahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif antimikrobiyal kombinasyonların kullanıldığı spesifik vakalar vardır.
İntraabdominal infeksiyonlar sıklıkla mikst bakterilerle oluşmaktadır ve ampisilinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif klindamisin ve gentamisin kombinasyonu klasiktir. Bununla birlikte imipenem ve meropenem de tek başına etkilidir.
Sinerjik etki elde etmek istenildiğinde multipl antibiyotik kullanılır (Endokardit ve P. aeruginosa ile oluşan infeksiyonlar gibi). Örneğinhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif ne de gentamisin tek başına etkili değildir. Antipsödomonal penisilin ve aminoglikozidler de pseudomonas için benzer sinerjistik etki gösterir.
Pseudomonas aeruginosahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif Enterobacter ve Serratia türlerinin tek ilaçla tedavisi esnasında görülen dirençli bakteriyel mutantların ortaya çıkması ihtimalinde de antimikrobiyal kombinasyonlar uygulanabilir.
Optimal tedavi süresi çoğu bakteriyel infeksiyonda açıkca incelenmemiştir. Genellikle 1-2 hafta yeterlidir. Gerekli olmadıkça uzatılan tedavihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif stafilokoklar ve Gr (-) basilleri mutlaka kapsamalıdır. Sepsis kaynağı bulunamayan hastalarda infeksiyon kaynağı sıklıkla akciğerler ve abdomendir.
Patojen identifiye edilince antibiyotikler geniş spektrumludan daha dar spektrumluya değiştirilmelidir (Daha rezistan bakteri veya mantarlarla süperinfeksiyonu önlemek için). Hasta ateşsiz olduğu zaman eğer endovasküler bir odak veya drene edilmeyen bir abse yoksahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif infekte eklem seri bir şekilde aspire edilmeli veya cerrahi olarak drene edilmeli ve ampiyem bir göğüs tüpü ile tedavi edilmelidir. Erişkin hastalarda sepsiste muhtemel infeksiyon etkenleri ve ugulanacak ampirik antibitotik seçimi tabloda gösterilmiştir.
Yardımcı Tedavi: Sepsise neden olan çoğu organizmalara karşı etkili antibiyotiklerin kullanılmasına rağmen mortalite % 10 -20 kadar yüksektir. Bu yüzden araştırmalarhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smiliv.gif doku hasarına neden olan konağın cevabının önlenmesi üzerine yoğunlaştırılmıştır.
Yüksek doz steroid uygulamasının erken septik şok ve ARDS’li hastalarda yararlı olmadığı gösterilmiştir. Gram (-) bakteriyemili hastalarda Gr(-) bakteri lipopolisakkaridlerine karşı elde edilen monoklonal antikorların verilmesi mortaliteyi önemli ölçüde azaltmıştır. Ancak henüz rutin olarak kullanıma girmemiştir.
