Romatoİd Artrİt: Romatİzma

Romatoid Artrit (Artrit = Eklem iltihabı) en yaygın romatizmal hastalıktır ve daha fazla kadınlarda olmak üzere nüfusun % 0http://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif5 inde görülmektedir. Hastalığın sebebi henüz tam olarak açıklanamamıştırhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif ancak genetik faktörler ile oto imunite (= bünyenin kendi dokularına karşı çalışması) süreçleri ile bağlantılar mevcuttur. Tipik semptomlar arasındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif geceleri ve gündüzleri el parmaklarındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif genelde simetrik olarakhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gifhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gifhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif cildehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif kalp ve akciğerlere).
Teşhisin konulmasında hastalığın geçmişi ile el ve ayakların röntgen filmleri belirleyici olmaktadır. Laboratuar değerleri sadece fikir vermektedir. Hastalığın sebep olacağı zararları engellemek veya geciktirmek için uygun tedavinin vakit geçirilmeden başlaması önemlidir. Bu tedavihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif temel ilaçlar dediğimiz ilaçlarla (özellikle Methotrexat) ve gerekirse iltihap önleyici başka ilaçların kombinasyonu ile yapılmaktadır. Tamamlayıcı olarak fizik tedavihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif Ergoterapihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif Hasta jimnastiği ve cerrahi tedavi yardımcı olmaktadır.
Tanımlama
Kronik Poliartritis olarak da adlandırılan Romatoid Artrit kronik iltihaplı bir hastalıktır. Bu hastalık ağırlıklı olarak eklemleri etkilemekle birlikte ender de olsa göz ve cilt gibi iç organları da etkileyebilmektedir.
Sıklık
Romatoid Artrit iltihaplı romatizmal hastalıklar içerisinde en sık görülenidir. Almanya’da nüfusun yaklaşık % 0http://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif5’i bu hastalıktan mustarip. Bu hastalığın kadınlarda görülmesi erkeklere göre 3:1 oranında daha fazladır.
Romatoid Artrit her yaştaki insandahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif hatta küçük çocuklarda dahi görülebilmektedir. Bununla birlikte hastalık daha çok 35 ile 45 yaş arasında ve 60. yaştan sonra başlamaktadır.
Sebepleri
Romatoid Artritin oluşumuna neyin sebep olduğu konusu halen kesin olarak çözülmüş değil. Ancak muhtemelen hastalığın başlangıç sürecinde imun sistemine (bağışıklık) ait hücreler aktif hale gelerek bir oto imünite sürecinin başlaması ile kendi vücutlarına karşı savaşa geçmektedirler. Bu süreç birkaç adımda gerçekleşmektedir:
Ak yuvarların özel bir şekli olan T-Lenfositleri aktif hale gelir. Belirli yüzey molekülleri ağır Romatoid Artrit hastalarında daha sıklıkta görülmektedir. Bu nedenle genetik bir eğilim muhtemeldir.
Hastalığın oluşumundaki sonraki adımlarda eklem iç zarı (sinovyal zar)http://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif bağışıklık sisteminin neredeyse tüm hücreleri ile bağ dokusunun sinovyal hücreleri dahil olmak üzere iltihaplanır. Bu iltihaphttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif hücreler arasında iletişimi sağlayan bağışıklık sisteminin elçi maddelerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif yani Sitokinler tarafından yönetilmektedir. Bir verici hücre etki maddeleri (sitokin) çıkartır. Bu maddeler hedef hücreye ulaşır. Hedef hücrenin hücre zarında reseptörler bulunur. Sitokin molekülleri bu reseptörlere kilit - anahtar misali yanaşabilmektedirler. Böylece hücre içlerine sinyaller gönderilir ve bu sinyaller hedef hücrenin belirli bir cevapta bulunmasına neden olurlar. Romatoid Artritin oluşumunda en önemli sitokinler Tümör Nekrose Faktörü - alpha (TNF - alpha) ve İnterlökin - 1 (IL-1) sayılmaktadır.
Sitokinlerin etkisi ile Sinovyalden yumru şeklinde bir doku oluşur. Pannüs denilen bu doku belli bir süre sonra kıkırdakhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif kemikhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif tutucu aparatlar ile söz konusu ekleme ait diğer yapıları bozmaktadır. Bu yıkıcı iltihab sürecinin sorumlusu olarak TNF-alpha görülmektedir. Bu mekanizmayı çözmek için yeni bir tedavi katkısıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif TNF-alpha’ nın hedef alınarak antikorlar veya çözünebilir TNF-reseptörleri ile bloke edilmesidir.
Interlökin-1 (IL-1) kıkırdak dokusunun bozulmasını teşvik eder ve kemik yapısını bozan hücrelerihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif yani Osteoklastlarıhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif aktif hale getirir. Bu etki organizmada normal olarak IL-1 reseptör antagonisti IL-1Ra tarafından düzeltilmektedir. IL-1Rahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif hücre zarındaki reseptörleri karşıt oyuncular ilehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif yani Reseptör antagonistleri ile bloke ederek hedef hücrenin cevap (tepki) vermesini engeller. IL-1Rahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif reseptörün kilidine uygun ama “kör” bir anahtar sunar. IL-1’ in yanaşabileceği kilitler böylece bloke edilmiş olurlar. Hücre içerisine bir sinyal verilmemiş olur. Hücrenin korkunç cevabı gelmez. Romatoid Artrit hastalığındahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gifhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif bu denge bozulmuştur.
Tipik Belirtiler:
Geceleri ve sabahları eklem ağrıları
Sabahları 15 dakikayı geçen eklem tutulmaları
Eklemlerin şişmesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif tipik olarak parmakların dip ve orta eklemlerinde
Yorgunluk ve takatsizlikle birlikte genel olarak kendini hasta hissetme.
İlk devrelerde bazen sadece az sayıda eklem etkilense de neredeyse her zaman belli bir süre sonra poliartritis dediğimiz vücudun çok sayıda küçük ve büyük ekleminin iltihaplanması gerçekleşir. Bu daha çok el ve parmak eklemlerinde görülür. Baş - boyun eklemi dışında Omurga hemen hemen hiç etkilenmez.
Hastalık seyrinin devamında eklemlerde aşağıda tarif edilen değişiklikler gelişebilir:
Parmakların dışa kayması
Parmak ucunun aşağıya katlanması
Parmak kemiğinin yukarıya çıkıntı yapması
Eklemlerin dış tarafında lastik benzeri düğümlerin gelişmesi
Ancak sadece eklemler değil başka organlar da etkilenmiş olabilir.
Organların etkilenmesi aşağıdaki şekillerde görülebilir:
Akciğer
Akciğerde bağ dokusunun çoğalması (akciğer fibrozu) veya göğüs zarı iltihabı (Plevrit)
Kalp
Perikard iltihabı (Pericarditis)
Gözler
Göz duvarlarında değişik katmanların iltihaplanması (Skleritis ve Episkleritis) ekstrem durumlarda gözün delinmesi (ör. bir Ulcus cornae sonucu)
Cilt
Romatizma düğümleri veya kılcal damar iltihabı (Vaskulitis) özellikle alt baldır ile ayak sırtında.
Tükürük ve göz yaşı bezleri
Ağız ve gözde kuruluk belirtili kronik iltihap (Sicca-Syndrom
TEŞHİS:
Romatoid Artrit hastalığının teşhisi her zaman bir çok bulguya dayanılarak konulur: Belirtilerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif vücudun muayenesihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif laboratuar verileri ve röntgen tetkikleri.
Kan değerlerinin tipik değişimleri aşağıda verilmiştir:
Kan çökelme hızı (BSG) ve C-Reaktif-Protein (CRP) gibi iltihap değerlerinin yükselmesi
Romatizma Faktörünün tespiti (değişik antikorlar)
Hemoglobin değerinde düşmeyle birlikte İltihap anemisi
Ancak dikkat edilmesi gereken bir husushttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif Romatoid Artrit hastalarının sadece yaklaşık % 80 kadarında romatizma faktörünün tespit edilebilmesi ve romatizma faktörünün bazı başka hastalıklarda ve hatta sağlıklı insanlarda da bulunabilir olmasıdır. Bu nedenle çok fazla spesifik olmamaktadır.
Romatoid Artrit hastalığının eklem bozucu sürecine bağlı olarak genelde bir kaç yıl sonra eklemlerin röntgen filmlerinde tipik değişimler görülebilir:
Ekleme yakın Osteoporoz = ekleme yakın kemikte kireç tuzu eksikliği (erken işaret)
Erozyonlar = eklem yüzeyinin dış kenarında fare ısırığını andıran kemik hasarları
Baş-boyun ekleminin de etkilendiğihttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif boyun omurgasında omurların kayması
Vaktinde tipik değişiklikleri tanımlayabilmek için el ve ayakların röntgen filmleri özellikle faydalı olmaktadır.
Teşhisi standartlaştırmak için American College of Rheumatology (ACR) 1987 yılında aşağıdaki teşhis kriterlerini belirlemiştir.
Romatoid Artrit için ACR-Kriterleri
Eklemlerin sabah tutukluluğu (süresi: en az bir saat) > altı hafta
Üç veya daha fazla eklem bölgesinde dokunularak hissedilebilir şişlikler > altı hafta
El veya parmak eklemlerinde artrit > altı hafta
Simetrik Artrit (aynı zamanda her iki eklem bölgesinde) > altı hafta
Romatizma düğümü
Kanda romatizma faktörünün bulunması
Tipik röntgen değişiklikleri (eklem yakınında Osteopeni ve/veya erozyon)
Romatoid Artrit teşhisi için bu 7 kriterden en az 4 tanesinin söz konusu olması gerekmektedir.
TEDAVİ:
Bir Romatoid Artrit hastasının tedavisi büyük tecrübe gerektirmektedirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif ayrıca romatologhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif ortopedisthttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif
İlaçla tedavi
- En kullanışlı temel ilaçlar
- Eklemlere Kortizonlu preparatların enjeksiyonu
- NSAR
- Biyolojikler
Hasta jimnastiği
- Bireysel ve grup jimnastiği
- Kuru terapi ve hareket banyosu
Fizik tedavi
- Sıcak ve Soğuk uygulaması
- Masaj
- Elektro terapi
Ergo terapi ve Rehabilitasyon
- Eklem koruma eğitimi
- Evdehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif işte ve serbest zamandahttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif genel olarak günlük hayatta uyum
- Yardımcı madde tedariki
Psikolojik önlemler
- Gevşeme eğitimi
- psikolojik olarak ağrıyı yenme
- Ruhsal destek ve refakat
Cerrahi tedavi (Synovektomi ve rekonstrüktif cerrahi)
- örn. Eklemlerin bozuk durması veya fonksiyon kaybında düzeltici operasyonlar.
- Suni eklem uygulaması
İlaç tedavisi
Romatoid Artrit’in eklem bozucu sürecine engel olmak için sürekli ve yeterli ilaç tedavisi uygulanmalıdır. Buradaki amaçhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif eklemlerdeki iltihabı mümkün olduğunca kontrol altında tutmaktır.
Burada vazgeçilemez ilaçlar arasında temel ilaçlar dediğimiz ilaçlar veya disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) dediğimiz ilaçlar önemli bir rol oynamaktadır. Bu ilaçlar hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyebilirler. Aktif olan her Romatoid Artrit en az bir veya daha fazla temel ilaçla tedavi edilmelidir.
a) En kullanışlı temel ilaçlar
Methotrexat
Sulfasalazin
Hydroxychloroquin
Chloroquin
Aurothioglukose (enjekte edilebilen altın)
Auranofin (oral altın)
Azathioprin
Cyclosporin A
Leflunomid
Temel ilaçlar arasında yüksek etkisi ve kabul edilebilir yan etkileriyle Methotrexat özel bir yer almaktadı. Methotrexathttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif esasen daha yüksek dozlarda kullanıldığı kanser tedavisinden gelmektedir. Methotrexat genelde ilk seçilen temel tedavi ilacıdır. Tablet halinde verilebildiği gibi enjeksiyon (kas içinehttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif damara ve subkutan) olarak da verilebilmektedir.
Tüm temel ilaçlar belirli bir sürede etkilerini gösterebilirler. Genelde bu süre 4 hafta (Methotrexathttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif
Sadece bir temel ilaca yetersiz düzeyde tepki alınıyorsa değişik ilaçlar aralarında kombine edilmelidir. Büyük araştırmalarda tercih edilen bir kombinasyon Methotrexat ile Cyclosporin A veya Hydroxychloroquin plus Sulfasalazin ile olanıdır.
b) Eklemlere Kortizon preperatlarının enjekte edilmesi
Romatoid Artrit tedavisinde diğer bir ana direk olarak kortizonlu preperatlar gösterilebilir. (Glukokortikoidler). İltihaba karşı etkileri çabuk olduğundan hastaların şikayetlerini hızla azaltmaktadır. Düşük dozlu uzun süreli tedavide eklem bozulmasında ki ilerleme yavaşlamaktadır. Ne yazık ki Glukokortikoidlerle yapılan uzun süreli veya yüksek dozlu tedavilerde yan etkiler meydana gelmektedirhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif
c) Steroidal olmayan anti romatik (NSAR)
Örneğin Diclofenac ya da Indo:-):-):-):-)cin gibi anti iltihap etkili ağrı kesicilerdir. Ortak eki prensibi olarak Prostaglandin üretimi için gereli olan Cyclooxygenase (COX) enzimini azaltırlar. Ağrı kesici etkileri iyi olduğundan Romatoid Artrit hastalığında kullanımına devam edilmektedir. Sık rastlanan bir yan etki mide ve onikiparmak bağırsağı ülserinin oluşumunu desteklemesidir. Bu durum özellikle ilaçlar Glukokortikoidlerle birlikte alındığında ortaya çıkabilir. NSAR’ın bir diğer sınıfı Cyclooxygenase-2(COX-2)- engelleyicileridir. Bunlar sadece iltihap durumunda meydana gelen Prostaglandin üretimini bloke ederkenhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif mide zarının koruması için gerekli olan Prostaglandini bloke etmezler.
d) Biyolojikler
Romatoid Artrit hastalığında iki sitokin özellikle önemli bir rol oynarlar: İnterlökin - 1 (IL-1) ve tümör nekrose faktörü - alpha (TNF - alpha). Her ikisi de bağışıklık sisteminin hücreleri tarafından üretilir ve salgılanır. Biyolojiklerhttp://www.uslanmam.com/images/smilies/smilev.gif iltihabı teşvik eden ve iltihabı engelleyen faktörler arasındaki dengesizliği kaldırırlar. Bunlar IL-1 veya TNF-alpha fazlasına karşı etkili olurlar.