Sıtma







--------------------------------------------------------------------------------







Sıtmayı ilk kez Hipokrat Grek gibi çeşitli uygarlıkların yok olmasına neden olmuştur. 1940'lı yıllardan sonra sıtmaya gereken önemin verilmesi ve vektör mücadelesinde DDT'nin kullanılmaya başlanılması ile olgu sayılarında büyük düşüşler gözlenmiştir. Bu durum 1970'li yılların ortalarına dek sürmüştür. Ancak daha sonra vektörlerin kullanılan ilaçlara karşı direnç geliştirmesi ve özellikle Afrika’daki sürveyans çalışmalarına önem verilmesi sonucunda gerçek olguların belirlenmesi ile birlikte olgu sayıları artmıştır.







Dünyada Sıtmanın Durumu



1954 yılında tüm dünyadaki sıtma olgu sayısı 250 milyonu bulurken sıtmadan ölen kişi sayısı 2.5 milyon idi. Bugün ise her yıl 300-350 milyon yeni sıtma olgusu görülürken ölen insan sayısı 1.5-2.7 milyondur. Yıllık klinik olgu sayısı toplamı ise 500 milyonu aşmaktadır. Bu olguların %90'ı tropikal Afrika'da görülmektedir.



Dünyada 1997 yılında sıtmaya bağlı görülen ölümler bu beş yaş altı çocuk ölümünün %9'unu oluşturmaktadır.







Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından uygulanan Global Sıtma Stratejisi’nin hedefi bu hedefe ulaşamayan özellikle Afrika'da yer alan 24 ülaaae yönelik bir sıtma kontrol programı geliştirmiş ve 1997 yılından başlayarak uygulamaya koymuştur.



Sıtmanın dünyadaki durumunu altı DSÖ bölgesine göre ele alındığında Afrika Bölgesi Güney Doğu Asya Bölgesi ve Batı Pasifik Bölgesi sıtma bakımından büyük önem taşımaktadır. DSÖ 'nün altı bölgesinde 1995 yılında son durum şöyledir;







Afrika Bölgesi: Sıtma olgularının en sık görüldüğü ülkeler bu bölgede bulunmaktadır. Son yıllarda bu bölgede yürütülen epidemiyolojik çalışmalar olgu sayılarında büyük artışlar göstermesine neden olmakla birlikte gerçek sayılara yaklaşmak açısından umut vericidir. Yukarıda da söz edildiği üzere sıtma olguları 24 ülkede yoğun görülmekte ve DSÖ bu ülkelere yönelik özel bir program yürütmektedir.







1995 yılı verilerinegöre sıtma olguları



Afrika Bölgesi: Kenya (4.343.190) Benin (579.300)







Güney Doğu Asya Bölgesi: Hindistan (52.800.000) Tayland (82.871) ve Nepal (9.718)



Batı Pasifik Bölgesi:Papua Yeni Gine (926.206) Solomon Adaları (118.521)



Amerika Kıtası: Haiti (23.140) Guyana (59.311)







Doğu Akdeniz Bölgesi: Pakistan (111.836) Sudan (232.177) ve Cibuti (3.359)



Avrupa Bölgesi:1995 yılı itibariyle sıtma olgusı görülen ülke sayısı 6 olup bu ülkeler Hollanda (312) ve Belçika (304)'dır.







Güney Doğu Asya Bölgesi: Sıtma endemik alanlarda yaşayan yaklaşık 1.2 milyar insanla önemini sürdürmektedir. Bölgede son 12 yıldır sıtma ile ilgili genel durum değişmeden sürmektedir. Bildirilen sıtma olgusu 2.5-3.4 milyon ve ölüm sayısı 5-8 bin arasında değişmektedir. Bu bölgedeki vektörlerin ilaçlara direnç kazanması yürütülen çalışmaları olumsuz etkilemektedir.







Batı Pasifik Bölgesi: Sıtma önleme ve kontrol çalışmaları bazı ülkelerdeki yönetsel güçlükler ya da kaynak yokluğu nedeniyle aksamaktadır.



Amerika Kıtası: Sıtma sınırları kolay aşabilen bir hastalık olması nedeniyle bu bölgede risk altındaki nüfus artmaktadır. Sıtma morbiditesi 1970'li yılların ortasından itibaren sürekli bir yükselişe geçmiştir. Sıtma olguları 1993 yılında bir azalma göstermesine karşın 1994 ve 1995 yıllarında yeniden artma eğilimi göstermiştir. Bu yıllarda 20 yıl önce saptanan olgu sayısının iki katı kadar olgu saptanmıştır.







Doğu Akdeniz Bölgesi: 1970 ve 1980'li yıllarda DSÖ destekli olarak yürütülen sıtma programı sonucunda sıtma olgularında azalma saptanmıştır. Ancak daha sonraki yıllarda bu desteğin çekilmesi sonucunda ülkelerin kendi olanakları ile yürüttüğü çalışmalarda başarısız olmaları olgu sayılarında artışlara neden olmuştur.



Avrupa Bölgesi: Sıtma olgularının ülke bazında en az görülen bölgesi olup yakın zamanda sıtma olgularının bütünüyle yok edilmesi hedeflenmektedir.











Türkiye'de Sıtmanın Durumu



Cumhuriyetin ilk yıllarında özellikle Antalya yöresinde yaşayan insanların %75'inin sıtma hastalığına yakalandığı bilinmektedir. Gerek işgücü sağlık çalışanları ve halkın bu konuda duyarlı olması sonucunda 1970 yılında saptanan olgu sayısı yalnızca 1.260 olmuştur. Bu tarihten sonra sıtmaya verilen önem azalmış ve olgu sayılarında büyük artışlar gözlenmeye başlanmıştır.



Sıtma insidansının yıllara göre dağılımı incelendiğinde daha önce saptanamayan olguların saptanmış olması ve İkinci Dünya Savaşı sırasında sıtma savaşımında gerekli çalışmaların yapılamaması nedeniyle olgu sayısı yüksek görülmektedir. 1945 yılından sonra çalışmalara hız verilmiş ve 1970 yılında sıtma insidansı yüz binde 3.55 olmuştur. Bu tarihten sonra gerek sağlık çalışanları ve gerekse halktaki duyarlılığın azalması sonucunda ülkemizde 1977 (yüzbinde 293) ve 1994 (yüzbinde 139.38) yıllarında iki epidemi yaşanmıştır. 1994 yılındaki epidemiden sonra çalışmalara hız verilmiş ve 1998 yılında insidansı yüzbinde 57.92'ye gerilemiştir.







Ülkemizde sıtma savaşımında kanlar; aktif sürveyans pasif sürveyans ve kitle taramaları ile toplanmaktadır. Kanların %75-80'i aktif sürveyans ile toplanmaktadır. Yıllar itibariyle toplanan kan sayısı azalmakla birlikte her yıl yaklaşık 1.600.000-1.700.000'dür. Alanda özellikle seçici aktif sürveyansın uygulanmasına bağlı olarak toplanan kan sayısı azalmaktadır.







Türkiye'de sıtma olgularının stratalara göre dağılımı incelendiğinde olguların en sık görüldüğü bölgedir. Bu bölgeye özgü yürütülen çalışmalar sonucunda 1998 yılında saptanan olgu sayısı 1.344 olmuştur. Bununla birlikte Strata 1B olguların sık görülmeye başlandığı bölge olarak dikkat çekmektedir.



1998 yılı itibariyle bu bölgede saptanan olgular ülke genelinde saptanan olguların %89'unu oluşturmaktadır. Bu sonuç göz önüne alındığında çalışmaların yoğunlaştırılması gereken bölgenin Strata 1B olması gerektiği ortaya çıkmaktadır.







Türkiye'de sıtma olgularının mevsimsel özelliği Temmuz-Eylül aylarında en yüksek düzeylerine ulaşmakta ve Ekim ayından sonra düşmektedir.







Sıtma olgularının yaş gruplarına göre dağılımı yıllara göre bir değişiklik göstermemektedir. Olguların büyük bir kısmı 15 yaş üstü gruptadır. 0 yaş grubunda yıllara göre olgu sayısında bir yükselme söz konusudur. Bu yükselme özellikle GAP Bölgesi’nde yer alan Diyarbakır Batman ve Siirt illerinden kaynaklanmaktadır.



Türkiye'de saptanan olgular P. vivax etkenine bağlı olarak gelişen olgulardır. 1993-1998 yılları arasında dış kaynaklı olmak üzere 85 P. falciparum dört P. malaria ve bir P. ovale olgusu saptanmıştır. Bu olguların büyük bir bölümünü Afrika ve Uzakdoğu ülkelerinden gelen kişiler oluşturmaktadır.







Ülkemizde sıtma olgularının çoğunluğu yerli ya da emporte olgu olarak sınıflandırılmaktadır. Olgu sınıflandırılması yıllara göre ele alındığında yerli olgu oranı artmaktadır. 1980'li yıllarda yerli olgular toplam olguların %60'ını son yıllarda GAP'ın devreye girmesi ile 1980'li yıllarda Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nden Çukurova-Amik Ovası Bölgesi’ne tarım alanında çalışmak için göçer işçilerin bu bölgeye daha az gelmeleridir.







Sonuç



Sıtma geçmişte olduğu gibi 21. yüzyılda da en önemli sağlık sorunlarından biri olacaktır. Bunun nedenleri:



1. Dünyada sıtmanın endemik olduğu bölgeler nüfus artış hızının en hızlı olduğu bölgelerdir. Dolayısı ile yakın gelecekte sıtma riski altında yaşayan nüfus 3 milyarı aşacaktır.



2. Sıtmanın endemik olduğu bölgeler nüfus hareketlerinin yoğunlaştığı bölgelerdir. Bunun sonucu olarak parazitin ve vektörün bölgeler arasında yayılması artmış ve önümüzdeki yıllarda da artması beklenmektedir.



3. Bir yandan nüfus hareketleri diğer yandan kır ve kentin fizik olarak birleşmesi sonucunda onun da ötesinde olanaksız hale gelmesi demektir.



4. Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde yapay jit alanları artmakta ve bu bölgelerde sivrisinek yoğunluğu da artmaktadır.



5. Dünyada hızlı bir iklim değişikliği yaşanmakta ve sıtmanın görülme riski yüksek bölgeleri genişlemektedir.



6. İnsektisitlere karşı direnç gelişmekte sivrisinek kontrol çalışmalarını zorlaşmaktadır.



7. Sıtma ilaçlarına karşı direnç gelişmesiyle parazit kontrolü çalışmaları güçleşmektedir.







Bu özelliklerin pek çoğu diğer ülkelere göre Türkiye'de daha ağır yaşanmaktadır. Türkiye'nin diğer ülkelere göre tek avantajı yerli olguların antimalaryal ilaçlara karşı direnç geliştirmemiş olmasıdır. Sıtma Türkiye için bugün olduğu gibi önümüzdeki yıllarda da önemini sürdürecektir. Gelecek için planlamaların özenle hazırlanıp uygulaması gerekmektedir.







Türkiye'de sıtma ile mücadelede başarılı olunabilmesi için;







* Politik kararlılığın olması



* Sıtma için ayrılan bütçenin artırılması



* Sağlık çalışanlarının ve halkın konuya duyarlılığının artırılması



* Birinci basamak sağlık kuruluşları ile sıtma birimlerinin entegrasyonunun sağlanması



* Gerekli personel ve malzemenin sağlanması gerekmektedir.