Kuduz Avrupa bölgesinde ise sadece Türkiye’de ölümler görülmektedir.







Hayvan Kuduzu



Kuduz esas olarak hayvanların bir hastalığıdır. Kuduza yakalanan hayvanlardan insanlara bulaşır. Ülkemiz gibi evcil hayvan kuduzunun tam olarak kontrol edilemediği bölgelerde Kanada ve bir çok Batı Avrupa ülkesinde ise köpekler insan kuduzu vakalarının % 5 ya da daha azından sorumludur.



Köpekler dışındaki diğer evcil hayvanlar ise tüm dünyada bildirilen kuduz vakalarının %5-%10 nundan sorumludur. Bu evcil hayvanların başını kedi ve inekler çekerken atlar maymun gibi tüm vahşi memeliler kuduz reservuarı olabilir ve hastalığı bulaştırabilirler.







İnsan Kuduzu



İnsanlarda Kuduz vakaları Avustralya uygulanan hayvan kontrol programları ve karantina düzenlemeleri sonucunda ülkelerinde hiç kuduz vakası görülmediğini bildirmektedirler. Kuduz hastalığının Dünya Sağlık Örgütüne bildiriminin isteğe bağlı olması nedeniyle bildirilen vakaların dünyadaki gerçek durumu yansıtmadığı ve vakaların daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.



İlginç bir nokta da; Amerika Birleşik Devletlerinde temas sonrası tedavi gören kişilerin yaklaşık %40′ı “ısırığa maruz kalmadan” yani tırmalanma laboratuvar personelinin enfekte materyal ile çalışmak zorunda kalması gibi nedenler ile tedavi gördüğünün bildirilmesidir. Bu da sürekli risk altında olan kişilerin temas öncesi aşılama şemasına göre aşılanmasının önemini ortaya koymaktadır.







ETKEN



Kuduz hastalığının etkeni Rhabdoviridae familyasından uygun ortam bulduğu zaman vücut dışında da canlı kalabileceğini ve herhangi bir ısırık hikayesi olmadan insanları ya da hayvanları enfekte edebileceğini göstermektedir.







BULAŞMA YOLLARI



Kuduz virusunun en önemli bulaşma yollarından birisi enfekte hayvan tarafından ısırılmadır. Bunun dışında hayvanların salyasının açık yara virusun bulaşıp uygun ortam bulması nedeniyle halen canlı kalabildiği cisimlerin deriden invazyonu ya da müköz membranlara teması sonucu da virus insanlara bulaşabilir.







BULGULAR



Hastalığın Kuluçka Süresi yani virusun vücuda girmesinden ilk hastalık belirtilerinin görülmesine kadar geçen zaman özellikle kafadan ve ağır ısırılmalarda Kuluçka Süresi kısalırken kol ve bacaklardan ve hafif ısırıklarda uzamaktadır.



Hayvanların virusu bulaştırıcılık süresi de değişkenlik göstermektedir. Kedi ve köpekler klinik semptomların başlamasından 3 ile 10 gün öncesine kadar virusu bulaştırabilirler. Çok nadir olarak bu süre daha da uzayabilir. Hayvanlarda başlangıç belirtileri olarak davranış değişiklikleri ve özellikle saldırganlık görülürken daha ileri safhalarda felçler diğer beyin iltihabı bulguları ve ölüm görülür.



İnsanlarda ise başlangıç semptomları genellikle çok tipik değildir ve iştahsızlık boğulma hissi ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle hastalarda hidrofobi (sudan korkma) gelişmektedir. Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir. Nörolojik belirtilerin gelişmesinden 4 -10 gün sonra koma hali gelişir ve koma halinin süresi saatler ya da aylar sürebilir ve sonunda hasta yaşamını kaybeder.







KORUNMA



Kuduz kuduzun hayvanlarda kontrolu için yapılan faaliyetlerin yanısıra insanların korunması da kesinlikle ihmal edilmemelidir. İnsanların korunmada tek silahı günümüz modern teknolojisi ile üretilen kuduz aşıları ve acil durumlar için purifiye kuduz serum ve immunglobulinidir.



Dünyada Kuduza karşı mücadeleyi ilk olarak bundan tam bir asır önce başlatan ve başarılı olarak insanlığa en büyük hizmetlerden birisini veren kişi tavşan omur iliğinden elde ettiği canlı virus aşısı ile aşılayarak kurtarmış ve kuduz hastalığına karşı mücadeleyi kazanan ilk kişi olarak tarihe geçmiştir.







Kuduz Aşıları



Bugün kuduz aşıları çok yüksek teknoloji ile hücre kültürlerinden üretilen aşılardır ve son derece etkin ve güvenlidir. Eskiden hayvan beyninden üretilen aşılar ile oluşan yan etkilerden insanlarda kuduz aşısına karşı bir korku gelişmiştir. Günümüzde üretilen hücre kültürü aşılarında kesinlikle kuduza ait yan etki meydana gelmemektedir ve güvenle kullanılmaktadır. Hücre kültürlerinden üretilen aşılar içinde en çok kullanılanlar insan diploid hücrelerinden (HDCV) ve sürekli hücre kültürlerinden üretilen (PVRV = Purified Verocell Rabies Vaccine) aşılardır.



Her iki tip aşı mükemmel bir etkinliğe ve güvenilirliğe sahiptir. Aşılama şemasına uygun olarak yapılan (Aşılama şeması korunma bölümünde anlatılacaktır) aşılama ile % 100 oranında başarı sağlanmaktadır. Koruyucu antikor düzeyine ilk aşılamadan 7-14 gün sonra ulaşılmaktadır. Bu aşılar ile şimdiye kadar aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde hayatını kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır. Her iki tip aşının uygulanmasında çok nadir olarak aşı yerinde ağrı ateş gibi bilinen aşı yan etkileri görülebilir. Yan etki olarak ensefalit ouşturma ya da nörolojik komplikasyonlar görülme riski kesinlikle yoktur. Aşının stabilitesi +2C ile +8C arasında muhafaza edildiğinde en az 3 yıldır.



Korunma” temas (maruziyet) sonrası korunma - tedavi” ve “temas (maruziyet) öncesi ” olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.



Temas (maruziyet) sonrası ve tedavi amaçlı korunma Maruziyet sonrası korunmanın üç basamağı vardır; Isırılan yerdeki yara bakımı Kuduz İmmunglobulini (HRIG) ya da Equine kaynaklı Purifiye Kuduz Serumu (ERIG) ile pasif bağışıklama Aşı ile aktif bağışıklama Tedaviden maksimum şekilde yararlanmak için bu üç basamağın da uygulanması gerekmektedir.



Isırılan yerdeki yara bakımı Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılan kişinin yarası sabunlu ya da deterjanlı su ile bolca yıkanmalıdır. Çok basit gibi görülen bu uygulamanın özellikle yüzeyel yaralarda riski %90 oranında azalttığı saptanmıştır. Yaraya bir antiseptik (%40-70 lik alkol iyodin v.b) uygulanmalı ve mümkünse sütur atmaktan kaçınmalıdır. Kuduz dışındaki infeksiyonları engellemek için antibiyotik uygulanmalıdır. Ayrıca yaralının tetanoz aşısı durumu da kontrol edilmeli gerekli ise tetanoz aşısı da yapılmalıdır. Kuduz serumu gerektiren vakalarda sabunla yıkadıktan sonra yara içine ve etrafına hesaplanan dozda immunglobulin ya da serumun enjekte edilebilen en fazla miktarı (hatta mümkünse tümü) enjekte edilmelidir. Geri kalanı kalçadan ya da uyluktan kas içine enjekte edilmelidir. Isırık vakalarında yaraya kesinlikle dikiş atılmamalıdır. Eğer ısırık çok büyükse ve yaraya dikiş atmak zorunlu ise yara dudakları etrafına mutlaka kuduz serumu ve immunglobulini uygulanarak dikiş atılmalıdır.



Yara bakımından sonra yapılması gereken ilk şey maruziyet tipinin kategorilendirilmesi ve bu kategorilendirmeye göre aşılamaya başlanıp başlanmayacağına ve aşı ile birlikte pasif bağışıklamanın da uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesidir.







Dünya Sağlık Örgütüne göre maruziyet tipinin kategorilendirilmesi aşağıdaki şemaya göre yapılmalıdır .







Kategori Maruziyet Tipi



Önerilen Tedavi







1 -Hayvana dokunma veya besleme



- Sağlam derinin yalanması



Aşılamaya gerek yoktur



(Güvenli hikaye alınabiliniyorsa)



2 - Çıplak derinin hafifçe ısırılması



- Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme



- Kategori 1 tipi temas olmuş ancak hikaye güvenilir değilse ! Derhal aşılamaya başlanmalıdır (HDCV Verorab)



3 - Deriyi zedeleyen tek veya multiple ısırma veya tırmalamalar



- Mukozaların hayvanın salyası ile temas etmesi



- Lezyonun kafa parmak uçları gibi sinir uçlarının yoğun olduğu bölgelerde olması ! Derhal purifiye kuduz serumu ya da immunglobulini ve Aşı birlikte uygulanır







Kuduz İmmunglobulini ya da Purifiye Kuduz Serumu ile pasif bağışıklama İnsan kuduz immunglobulini ya da Purifiye kuduz serumu ülkemizde pasif bağışıklamaya gerekli önemin verilmediğidir. Hekimlerimiz bazı allerjik yan etkilerinden çekindiği için kuduz serumunu gerektiği kadar uygulamamaktadır.



Oysa burun gibi küçük alanlar ise yara etrafına ve içine uygulanacak miktar azaltılabilir. Daha önceden maruziyet öncesi ya da sonrası profilaksi için HDCV ya da VERO aşılarının şemalarına uygun şekilde tam olarak uygulanan kişilere aşılamalardan sonra meydana gelebilecek maruziyetler de Kuduz serumu uygulanmasına gerek yoktur.







Aşı ile aktif bağışıklama







İnsanlarda kuduza karşı bağışıklamanın iki amacı vardır.



• Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak



• Kuduz virusunun bulaştığı kişilerde kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak







1. Bulaşma öncesi ( Maruziyet öncesi ) aşılama



HDCV ve Verorab gibi zararsız hücre kökenli aşıların geliştirilmesinden sonra koruyucu aşılama çok önem kazanmıştır ve D.S.Ö tarafından rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir. Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır;



Veteriner hekimler İnfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuvar personeli Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar Doğal bilimler ile uğraşanlar 5 yıla kadar uzayan bir sürede maruziyet oluşursa 0 ve 3. günlerde 2 doz aşı yeterli olmaktadır. 5 yıldan daha sonra oluşan maruziyetler içinse yeniden 5 dozluk şemayı uygulamak gerekmektedir.



Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü’nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0 virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır. Maruziyet öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virusla temas olasılığı halinde 0. ve 3. günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır. Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır.







2.Bulaşma (Maruziyet)sonrası aşılama



Maruziyet sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir. Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır. Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV ve VERO (Verorab) hücre kültürü aşıları mevcuttur. Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur. Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir.



Aşılama Şeması D.S.Ö nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre 0. maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır